Ohanami

La flor del Cerezo o Sakura 桜 , es uno de los símbolos mas representativos del Japón, asimismo es representada generalmente en diferentes expresiones artísticas como una metáfora de la efímera naturaleza de la vida, dado el corto tiempo entre su florecimiento y su caída.

Japón tiene alrededor de 300 variedades de Sakura, esto posiblemente debido a las técnicas de hibridización realizadas por los japoneses desde hace varios siglos.
Anualmente, el Servicio Meteorológico Japonés publica el sakura zensen, que vendría a ser un mapa que marca el florecimiento de las sakuras por regiones. El florecimiento inicia en Okinawa, la isla mas meridional del archipiélago, alcanzando la zona central entre Marzo y Abril, justo en estos días, sigue subiendo en el mapa y termina en la isla de Hokkaido algunas semanas después. Aquí se muestra el inicio del florecimiento

Este mapa es seguido atentamente por los japoneses, quienes acuden de día de campo a los parques y templos durante este tiempo, para disfrutar de la vista de los árboles y del clima de la estación, esta costumbre es conocida como hanami, que literalmente significa “ver flores”.
La historia del hanami o ohanami tiene varios siglos de antigüedad, se dice que inició durante el Periodo Nara (710–784), bajo la influencia de la Dinastía China Tang, de quienes viene la costumbre de admirar las flores, aunque la flor de ume fue en un inicio el centro de admiración, fue en el Periodo Heian (794-1185) cuando la sakura obtuvo mayor atención, de ahí en adelante, en los géneros de poesía japonesa, decir flores era lo mismo que decir sakura.
La sakura era usada en un inicio para adivinar la cosecha de ese año, además era un anuncio de la temporada de sembrado de arroz, la gente creía en la existencia de dioses en los árboles y hacían ofrendas al pie de ellos, terminando la ofrenda con sake. El Emperador adoptó esta práctica, y realizaba fiestas para admirar las flores, eran banquetes acompañados de sake bajo las ramas de los árboles del cerezo en el Palacio Imperial de Kyoto. Hay infinidad de poemas que hablan de la belleza y atracción de las flores del cerezo, y de la vida tan corta que tienen, haciendo alegoría a la vida en sí misma. Se dice que este es el verdadero origen de esta costumbre, la cual en un inicio estaba limitada a la elite de la corte, pronto fue llevada a la sociedad samurai y más tarde a la gente del pueblo.
Hoy en día, en la era del Internet, los Playstation, los microchips y la fibra óptica, la tradicional celebración del hanami continúa, donde quiera que haya sakuras floreciendo, habrá un grupo numeroso de personas reunidas bajo las flores. Se pueden encontrar visitantes en los parques por miles, a veces estas reuniones se prolongan hasta la noche. En una gran parte de Japón, este periodo coincide con el inicio del año escolar y fiscal, así que es bastante frecuente que las fiestas de inicio de año y de bienvenida se hagan al amparo de un árbol de cerezo.

Los grupos que acuden a los ohanami son bastante heterogéneos, están desde los salaryman (empleados de oficina), grupos de amigos, parejas, familias numerosas, y grupos de trabajo o estudio que llevan a sus familias, como en mi caso; estas reuniones tienen como objetivo actualmente confraternizar, afianzar los lazos dentro de un grupo (los grupos de trabajo son bastante importantes en Japón, es como una familia), compartir y pasar un buen rato disfrutando el clima de la primavera japonesa así como de una vista maravillosa, al amparo de unas ramas cubiertas de un pálido rosa que se desprende de vez en cuando ante un tímido viento como una suave lluvia de pétalos, avisándote que solo tienes una semana para disfrutar de semejante espectáculo.
Ya contaré como fue mi ohanami en el siguiente post.

Datos tomados de Wikipedia y confrontados con amigos japoneses.

Udon

Hace unos días un amigo del laboratorio, me pidió como favor tomarme unas muestras de sangre y que venga en ayunas, y que también le tome unas muestras a él y a otro amigo, la idea era ver en sujetos sanos como era el comportamiento de unas moléculas que participan activamente en el transporte de colesterol y en el proceso de acumulación de este en las arterias conocido como aterosclerosis, producto del cual suceden los infartos cardiacos y cerebrales.
La cosa no era sólo venir en ayunas, sino que luego de tomarnos las muestras de sangre, debíamos beber un compuesto con ácidos grasos y extracto de soya (aquí se usa un montón la soya) y luego muestrearnos a la 1, 2, 3, 4, 6 y 8 horas respectivamente luego de la toma.Como que la cosa no iba a ser muy agradable porque el brazo iba a quedar como coladera, pero en fin, ya habíamos quedado, además todos íbamos iguales, y realizamos el experimento, además, no era el dolor en el brazo lo que me incomodaba.
No comí nada desde las 8 de la noche hasta las 5 de la tarde del día siguiente salvo ese licuado de soya a las 9 de la mañana, que aunque tenía buen sabor (le habían agregado vainilla) igual daba hambre.
Así que mi amigo nos dijo que nos iba a llevar a comer una vez terminemos las cosas, obviamente el pagaba.
Y así fue.
Llegamos a un sitio donde preparan udon, que son unos tallarines gruesos y muy famosos aquí en Japón, se les sancocha, se coloca caldo encima, y algún tipo de carne o preparado.
En esta oportunidad lo que pedimos fue un nikutenpura udon, que tiene niku (carne), tenpura (es casi como un “arrebosado” que puede ser de vegetales, pescado, en esta ocasión fueron langostinos) y el udon, en un plato gigantesco, yo soy de muy buen diente, y este plato estaba a la altura.
Aunque no tome una foto del momento ya que no tenía cámara disponible, más o menos así es este platillo.

Tomado de http://ma-chan-nikki.at.webry.info
Ahora imaginaos 4 hambrientos que no han comido nada desde hace casi 24 horas, frente a un plato humeante de udon….
No quedo nada en menos de 10 minutos.
Claro que tampoco quedaron papilas en la lengua ni rastros de sensibilidad en el paladar, hasta ahora.
Pero estuvo buenazo, los sabores mezclados cumplieron su cometido, y el volumen administrado hizo lo propio.
Ya le estamos preguntando a mi amigo si no va a hacer otra prueba pronto, a ver si encontramos algo diferente para comer, y para contar.

Los Practicantes

Recuerdo que cuando era niño, escuchaba a mi madre y a mis tíos hablar de los Hospitales y de sus médicos, algo así: “Fui a buscar al Dr. Fulanito a su consultorio porque si lo buscaba en el Hospital iban a terminar viéndome los practicantes”
A medida que fui creciendo, fui entendiendo que se referían a médicos jóvenes o estudiantes de medicina de los últimos años que estaban en los Hospitales, cuya imagen estaba directamente relacionada con el paso de la gente de este mundo al otro. Ya que generalmente la palabra practicante en las conversaciones que he escuchado a lo largo de mi vida iba seguida luego de un rato de “se murió”, “quedó vegetal” o “no le hicieron nada y lo mandaron a su casa”.
De mas está decir que cuando este servidor empezó a estudiar medicina, mi señora madre se tuvo que morder la lengua porque su vástago era ahora otro de los tan mencionados “practicantes” que pululan en los Hospitales, con un mandil y un libro en el bolsillo.
Y aunque ya no escuchaba a mi madre hablar de practicantes, era cosa de todos los días en el Hospital, sobre todo es entretenido escuchar a las señoras que hacen conversación en las colas.
Cuando era alumno, comencé a escuchar la mencionada palabrita nuevamente pero ya hacia mi, con señaladas de dedo o de mirada, a veces me llegaba altamente y a veces me daba risa, como si al mirarme en vez de ver a un chiquillo con mandil y mochila vieran a un sujeto con capucha y guadaña.
Cuando comencé a llevar mis cursos de clínica y a aprender como hacer historias, no fueron pocas las veces en las que los pacientes me botaban, no contestaban, o simplemente se hacían los dormidos porque yo no era el médico que los veía, así que les importaba un comino, porque obviamente, yo era el practicante, no era útil para ellos y hasta de repente me podría “atrever” a hacerles algo.
De externo e interno, cuando ya eres alguien, bueno, casi; al menos ya no era tanto el rechazo por el hecho que ya era parte del equipo de piso, aunque siempre había reparos con respecto a los procedimientos ya que muchas veces los pacientes se negaban hasta que aparecía el residente o alguien mayor y conversaba con ellos, si tenías cara de chiquillo estabas frito, en cambio si estabas con el rostro maltratado por la vida y las circunstancias te aceptaban así seas el que limpia y te hayas puesto un mandil.
Recuerdo una ocasión mientras rotaba de externo en Ginecología que una señora en el consultorio se puso a gritar de manera histérica, y diciendo “a mi ningún mocoso de %$#% me va a examinar, practicantes de %$#%&”, yo pensé que se refería a uno de mis compañeros y me acerqué (mas podía el chisme), mientras la señora seguía fuera de sí insultando al pobre que estaba frente a ella. Fue enorme mi sorpresa, cuando vi que le estaba gritando nada menos que al R3 y Jefe de Residentes de Gineco-Obstetricia en persona, quien a decir de mucha gente era el mejor residente de esa especialidad en años en el Hospital, un tipo amable, atento y dedicado con sus pacientes, además de ser muy buen cirujano; con el pequeño “defecto” de ser bajo, delgado, y aparentar al menos unos 5 años menos de los que en realidad tiene; este doctor se levanto de su asiento y a pesar de los gritos de la mujer le dijo sin perder la compostura que si no quería ser atendida por él, no había problema, que ella podría atenderse entonces con otra persona, la señora miró alrededor, mientras seguía mortificada y dijo “quiero que me atienda el Doctor” señalando a uno de los R1 que había en el Consultorio, quien ya tenia sus años y llegó al Hospital tras haber estado trabajando como administrativo en un lugar recóndito del Perú y accedido a una plaza por modalidad cautiva a la residencia, es decir, escogió a quien menos experiencia tenia en el asunto. Aunque la obstetriz la intento disuadir, no se pudo hacer nada, lo mas gracioso del asunto es que al final el R1 obviamente fue a consultarle al superior, a su R3, quien le dió las indicaciones delante de la paciente, quien no pudo ocultar su cara de sorpresa y obviamente salió con cara de ecuación de la consulta sabe Dios pensando que cosas.
La situación para algunos no mejora aunque tengas tu carnet que diga que ahora ya eres responsable de lo que hagas, y eso lo vi y lo viví en la residencia, aunque también hubieron por ahí momentos en los que la cara ayuda, como me dijo una vez una señora, “doctorcito, usted es joven pero me han dicho que los chinitos son buenos médicos”, así que los criterios para decidir si eres bueno o no, también dependen de si tienes rasgos orientales, o sea que si eres tío y oriental, eres un maestro.
Un amigo mío, supongo que harto de esto ya que me lo mencionaba bastante seguido, encontró como sacarle “provecho” al asunto; en una guardia mientras yo estaba en Cuidados Intensivos, bajé a la emergencia a recoger unos resultados de laboratorio de un paciente que me habían subido, ese día era inusualmente horrible en la emergencia, todos estaban corriendo y el tópico estaba atestado de pacientes.
Horas después tuve que volver a Emergencia porque en la Unidad de Shock Trauma necesitaban un catéter venoso central y yo tenia uno, bajé y encontré al R2 desesperado en la Unidad con su paciente en shock, pero el tópico estaba sólo con 4 gatos, era increíble, no sabia como se había limpiado tan rápido y como no había llegado mas gente. El R1 y el interno no cabían en su pellejo de la felicidad, tomando una gaseosa y sentados conversando.
Entonces reparé en un papel en la puerta del tópico, y la razón de aquel silencio

HOY ATIENDEN PRACTICANTES

Solo se habían quedado los pacientes que estaban realmente mal, y era seguro que quienes llegaban miraban el letrero y daban media vuelta. Nunca se me había ocurrido tamaña estrategia para limpiar el tópico, y menos que ninguno de los residentes de años superiores se haya dado cuenta.
Todo estuvo calculado, el R3 estaba descansando, el R2 estaba metido desesperado en Shock Trauma y yo que era el R2 de UCI estaba metido en mi Unidad en el segundo piso, solo que no previeron que yo podría bajar en algún momento.
Me aguanté la risa, arranqué el letrero y castigué al equipo con más trabajo, que en realidad no pareció afectarles, porque no se les borró la sonrisa de la cara en toda la guardia.
Prejuzgar es una actitud bastante común, y por ello suele ser considerada normal, el médico famoso de hoy fue un estudiante o un “practicante” ayer, fue prejuzgado y a veces seguramente maltratado verbalmente por algún paciente.
No pocas veces he escuchado hablar que los pacientes son tratados por los practicantes como “conejillos de indias” en los Hospitales, que hacen “experimentos” con los pacientes, y otras cosas mas; pues, aquí entre nos, en un Hospital nadie hace “experimentos” con la gente, y la falta de experiencia que obviamente tiene un médico joven siempre viene acompañada de la mayor voluntad de hacer bien las cosas, por otro lado la tecnología y el acceso generalizado a la información han acortado esta distancia, además que en un Hospital, y mucho mas en una Emergencia siempre existe alguien de mas experiencia al costado.
Ahora, 8 años después de haber acabado mi carrera de Pre-grado, 2 años después de haber acabado mi especialidad y en la mitad de mi Postgrado, habiendo dejado de ser teóricamente un “practicante”, extraño esos días, supongo esto porque para mi, y para muchos de mis amigos y colegas, vivir en un Hospital rodeado de medicina te da un plus, es como tener la seguridad de estar vivo, de vivir intensamente ese momento y disfrutarlo a plenitud.
Dichosos aquellos que pueden vivir como practicantes toda la vida.

GRITALO, PERU

Tuvieron que pasar 26 años para verte otra vez sonreír.
Tuvieron que pasar 26 años para saber que sigues viva.
Tuvieron que pasar 26 años para saber que bajo ese escudo hay aun calor humano, sangre, sudor, y hoy día, en tierras vecinas, también lágrimas, esta vez de alegría, y 11 jóvenes corazones que dejan todo en el verde por sus familias, por su gente, por 28 millones que viven aferrados a sus esperanzas.
Tuvieron que pasar 26 años para que les digas que esa espera valió la pena.
Hace 30 minutos 11 muchachos le dieron un pequeño respiro a un sufrido pueblo, que por un momento se olvidó de sus problemas y se puso de pie para aplaudir a sus guerreros, a sus hijos.
Grítalo Perú, canta, salta, ríe y extiende los brazos, lo esperaste tanto tiempo, te lo has ganado.
Hoy, después de 26 años, un equipo peruano se ganó a pulso el derecho de decir presente en un Mundial.

Gracias Muchachos.

Pegado en una pared

Como seguramente habrán notado quienes pasan de vez en cuando por aquí, me ausenté por un tiempo, esto principalmente por un aumento en mi carga de trabajo, y sumado a una mudanza y a una gripe que se quiso quedar una semana completa conmigo, junto a otros factores que no vienen al caso, motivó que deje de escribir y de comentar, aunque no de leer los blogs que intento visitar regularmente.
Ayer me encontré en el messenger con un viejo amigo, y conversamos acerca del eterno problema de los seguros y la práctica privada que toqué en este post, lo cual me hizo recordar algo que este mismo amigo me comentó hace 6 años, cuando yo volvía de mi SERUMS y recién me enteraba de la jungla que es la vida real.
El se encontraba haciendo ayudantías en Sala de Operaciones en una conocida y prestigiosa clínica de la ciudad, y fue en la misma sala de operaciones donde encontró, pegado en una pared, un papel con estas líneas:

Solía ser médico, ahora soy un prestador de salud.

Solía practicar la medicina, ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud.

Solía tener pacientes, ahora tengo clientes.

Solía diagnosticar, ahora me aprueban una consulta por mes.

Solía dar tratamientos, ahora espero autorización para proveer servicios.

Solía tener una práctica exitosa colmada de pacientes, ahora estoy repleto de papeles.

Solía emplear mi tiempo en escuchar a mis pacientes, ahora debo utilizarlo en justificarme ante mis auditores.

Solía tener sentimientos, ahora sólo tengo funciones.

“Solía ser médico, ahora no sé lo que soy”

Nada más cerca de la verdad.

PD: Truly, estamos contigo.

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Corría el 2005, era R3 y dueño del piso, con 4 R1, 4 internos y 2 externos, a cargo de 36 pacientes, la mitad de ellos en situación inestable, una cuarta parte que debería estar en cuidados intensivos pero por falta de camas siguen en piso, unos cuantos que están tranquilos, dos inquilinos eternos, y otros tantos que representan un problema diagnóstico, son de esos pacientes que no sabes si romperte la cabeza contra la pared o rezar el rosario colgado de cabeza para ver si se abre el cielo y un resplandor divino te sopla la respuesta al oído.
El problema se acentúa cuando tu paciente es de una zona quechua hablante y su castellano aunque es un poquito mejor que tu quechua (que se limita a: cual es tu nombre, si, no, respire, trague saliva y un par de frases que no se pueden decir en público) no es suficiente, entonces la historia clínica la haces con un hijo que hace de intérprete pero con eso ya te quita bastante de tu rango de preguntas y si a la información que de por si ya es poco exacta le añades que es un paciente anciano, y con bajo grado de instrucción la cosa se pone mas difícil.
La paciente en cuestión procedía de un poblado de Huancavelica, y venía por un cuadro de aumento de volumen abdominal, con malestar general, de larga evolución, ingresó por emergencia y fue a dar a mi piso, en la primera cama.
En emergencia le habían tomado los primeros exámenes, tenía ascitis marcada (liquido en la cavidad abdominal) y le habían extraído un poco de líquido para que mejore su respiración y para analizarlo, los resultados arrojaban que podía tratarse de una infección crónica como tuberculosis.
En piso, a pesar de buscar TBC por todos lados no encontrábamos una verdadera justificación como asidero para iniciarle tratamiento antiTBC, no tenia familiares cercanos con la enfermedad, el PPD salía discretamente positivo pero no significa nada (quién en el Perú no es positivo) y la radiografía de tórax era normal.
Sin embargo, lo que sí era evidente era que la paciente se iba deteriorando, el líquido aumentaba y había que drenarlo continuamente, la cantidad de proteínas en aquel liquido era alto, y eso estaba provocando en ella que comience a perder proteínas importantes en el organismo, lo cual la dejaba en una situación aún mas comprometedora.
El próximo paso para llegar al diagnóstico era una laparoscopía, procedimiento quirúrgico por el cual mediante un tubo conectado a una cámara de televisión, se hace una observación de la cavidad abdominal, sin embargo, al ser probablemente una tuberculosis, los cirujanos se mostraban reacios a entrar, ya que el pronóstico de una TBC peritoneal empeora si entra a sala de operaciones, aun en tratamiento.
En todo este tiempo, casi 3 semanas, la paciente ya había sido etiquetada como Tuberculosis, de manera que solo restaba darle el tratamiento.
En esas circunstancias es que se inicia el tratamiento antiTBC como diagnóstico presuntivo, el cual la paciente tolera, sin embargo, semanas después sigue sin disminuir el deterioro clínico, es en esas condiciones que el asistente del servicio nuevamente pide que la vean los cirujanos, y después de una junta médica con muertos y heridos (donde todo el mundo se dice la vela verde) el Jefe de Cirugía decide entrar a mirar él mismo porque ya se le había metido la espinita de la duda. ¿Y si no era TBC?
La paciente a los dos días entra a sala de operaciones, luego de la cirugía, llaman al R1 quien al salir me busca y me dice: -Nam, encontraron milia-
El patrón miliar en peritoneo se caracteriza por la presencia de pequeños gránulos blancos “sembrados” en toda la superficie del peritoneo, que es la bolsa que envuelve a los órganos abdominales, es bastante frecuente en enfermedades como tuberculosis, es mas, en el Perú, milia es TBC hasta demostrar lo contrario.
Habían encontrado patrón miliar en la laparoscopia, yo también me estaba comiendo el diagnóstico, se lo comento al Jefe de Piso, que me dice que hay que esperar a la biopsia, realmente de todos el fue siempre el único que no se tragó el diagnóstico de TBC.
Exactamente, milia es TBC hasta demostrar lo contrario, y todavía faltaba demostrarlo.
La familia había interceptado al R1, quien les habló de la tuberculosis, que tenía tratamiento, y la familia ya estaba saltando en un pie; salieron a darme las gracias y menos mal que el asistente no estaba.
Tuve que sentarlos en una sala a todos para explicarles que el diagnóstico no estaba hecho todavía, que si bien tuberculosis era una posibilidad muy alta había que esperar la biopsia porque a veces uno se encuentra con sorpresas, con eso aunque se sintieron decepcionados, se dieron cuenta de que se les estaba diciendo la verdad.
Dos días después llego el diagnostico definitivo, carcinoma de células poco diferenciadas, aparentemente de ovario, en otras palabras, cáncer de ovario, el cual ya estaba avanzado.
Por supuesto todos se quedaron de una pieza, internistas, neumólogos y cirujanos, era una de las cosas que no se esperaban.
Fui nuevamente con la familia, conversé con ellos y les di las alternativas de tratamiento, el oncólogo también conversó con ellos y los familiares decidieron llevarse a la paciente a su tierra, con una transferencia para tratamiento paliativo.
Me imaginaba qué hubiera pasado si el asistente no hubiera sido terco con la laparoscopía, si los cirujanos se hubieran cerrado a no hacerla, la paciente hubiera recibido el tratamiento antTBC (11 pastillas diarias) por un tiempo muy largo, hubiera seguido empeorando y le hubieran hecho sabe Dios que cosas mas por algo que nunca tuvo desde un principio.
Afortunadamente se llego al diagnóstico, y se le pudo quitar la etiqueta de tuberculosis a una paciente que nunca la tuvo, y en cambio se le pudo ofrecer la oportunidad de tener una mejor calidad de vida a una paciente con una enfermedad maligna avanzada.
Hay muchas cosas que a veces miramos a través de un tubo y creemos que el universo es lo que el tubo nos muestra, lo mas difícil es darnos cuenta de la existencia del tubo, y más difícil aún es tirar el tubo y no volver a recogerlo.
En medicina pasa lo mismo, etiquetar a un paciente con cualquier diagnóstico sin tener las bases sólidas para hacerlo es ponernos el tubo en el ojo, eso es mucho mas frecuente de lo que pareciera, una gran limitante son los recursos con los que se cuenta, pero otra gran limitante es muchas veces nuestra propia actitud.
En medicina nada es absoluto, nunca nadie tiene la ultima palabra, y esta no fue la excepción, el mundo que se encuentra entre las paredes de un Hospital te enseña cosas que van mucho mas allá de las que puedes aprender en un texto de medicina o en un aula de Universidad en la mejor escuela del mundo.
Te enseña que muchas veces equivocarte es más fácil que acertar, el secreto es siempre tener conciencia de ello.
Sir William Osler dijo una vez que “La mayor convicción que debe introducirse en la mente de un principiante es que la educación en la que esta ingresando no son lecciones universitarias, ni lecciones de medicina, sino lecciones para su vida, para la cual el trabajo de unos pocos años bajo la supervisión de sus profesores no es sino una preparación”.
Esa convicción por fortuna crece con los años, y las lecciones se siguen y se seguirán aprendiendo, ésta fue una de ellas, y vaya que fue importante.

Los mejores alfajores

Corría el mes de Diciembre de 1998, en el último año de la carrera, a casi 3 meses de obtener mi licencia de 007, era un día normal en la Emergencia de Ginecología en mi Hospital o sea que había demasiada gente, estábamos evaluando gestantes entre la obstetriz, el externo y yo, y en eso llega una señora joven que ya estaba con trabajo de parto.
-A ver señora, échese-
La señora se recuesta en la camilla, le tomo la presión, la frecuencia cardiaca, la respiratoria, está con el termómetro, la examino rápido y me voy a la barriguita, el feto esta en cefálico (la cabeza hacia abajo) y los latidos están normales (unos 144 por minuto), las contracciones aun no están muy fuertes y tampoco están tan seguidas. Hasta ahí todo normal.
Lo siguiente es evaluar el cuello del útero, el grosor (borramiento) y la dilatación, al llegar ahí encuentro algo extraño, el cuello está dilatado unos 5 cm. pero además noto algo más que está en el borde del cuello y la cabeza, algo de más consistencia, y un poco duro… y late.
¡EL CORDON!!!!!!!
Sentí muy claramente como mi cara cambió de mi habitual color a un pálido queso, mientras volteaba y miraba a la obstetriz, ella me miró y me pregunta que pasa, y yo tratando de guardar la mayor serenidad le digo en tono un poco bajo…
-Este… tengo un prolapso de cordón aquí.-
-¡Quédate ahí!!!-
La obstetriz dejó lo que estaba haciendo y llamó por teléfono al residente en sala de partos, el externo comenzó a preparar a la paciente que no entendía nada de lo que pasaba, y yo…
Yo tenía que quedarme con la mano adentro de la paciente.
El prolapso de cordón umbilical es una emergencia obstétrica que debe ser resuelta quirúrgicamente de inmediato, en este cuadro el cordón se coloca por alguna razón entre el feto y el cuello del útero, de manera que al momento del parto el bebe presiona con la cabeza o con la parte de su cuerpo que esté hacia abajo su propio cordón y obviamente corta su propio suministro de sangre y oxigeno, lo cual lo puede llevar a la muerte en poco tiempo.
La solución es la extracción del feto por cesárea de inmediato.
De manera que en ese momento no te queda otra que levantar las piernas de la señora, y con la mano debes empujar la cabeza del feto y tratar de evitar que presione el cordón, mientras alrededor todos están como locos, el residente explica en un minuto la situación a la paciente lo mejor que puede, no creo que la señora haya digerido una palabra, lo más seguro es que solo haya entendido que hay que operar porque sino el bebe se muere, y hay que pasar a la paciente a la camilla para llevarla a sala… y tu sigues con la mano adentro.
El residente jala la camilla casi corriendo, tu también corres mientras llevas el extremo de los pies con una sola mano, no puedes por nada del mundo bajar la presión sobre la cabeza del feto, y así llegas a sala de operaciones.
La técnica, que por esos azares del destino es la hermana de mi vecina, me mira y mientras me pone el mandilón, el gorro y la máscara lo mejor que puede, me dice que por nada del mundo levante la cabeza y que me quede agachado, me pone otro mandilón encima de todo (es que es buena gente)
Llego al quirófano envuelto como un tamal salvo por mi brazo derecho, que sigue presionando al feto, el anestesiólogo está listo, coloca la anestesia epidural (en la columna) y le dice al ginecólogo que puede empezar, el residente me dice: -Ya tigre, abajo, y quédate ahí hasta que te diga-
Así que me agacho y me quedo de cuclillas abajo, han separado las piernas de la paciente para que pase mi brazo, el resto de mi existencia esta debajo de todo, de los campos estériles, y de las pinzas para sujetarlos.
En 10 minutos el bebe está afuera, siento como la presión de la cabeza desaparece de mis dedos y el cordón ya no esta, escucho el llanto, el pediatra se lleva al niño, saco la mano y sin embargo debo seguir abajo, porque detrás mío esta la instrumentista, los asistentes están a mis lados y por ultimo todo a mi alrededor esta lleno de agua, yodo, jabón y demás líquidos, además todo por arriba de mi cabeza esta estéril.
Debo quedarme abajo.
Así transcurre una media hora en que suturan todo, el útero, el peritoneo, el músculo, la aponeurosis, tejido celular subcutáneo, ya están más tranquilos.
Al rato, se escucha la voz del ginecólogo.
-Ya tigre, sal de ahí, con cuidado-
La técnica me hace un espacio para salir por ahí, la gente me mira y obviamente no pueden aguantar la risa, no cualquiera se queda con la mano ahí adentro como media hora y luego espera media hora debajo de una mesa operatoria.
Pero no era esa la única razón por la que se reían.
Aparentemente al momento de colocar los campos, hubo por ahí un huequito, y todo el yodo, agua y demás líquidos se filtraron por el huequito.
Y ese huequito estuvo a mi altura durante toda la cirugía.
Mire el mandilón, parecía un lienzo abstracto, el segundo mandilón parecía un grabado, y no solo era eso, el gorro también había pagado pato.
Tuve que cambiarme y darme una ducha en sala, por suerte la técnica me consiguió otro juego de sala de operaciones y con eso salí a seguir atendiendo, cuando regresé a Emergencia, ni el externo ni la obstetriz se pudieron aguantar la risa, ya les había llegado el chisme de mi multicolor salida de debajo de la paciente, y es que un Hospital es como un pueblo chico, las noticias llegan mas rápido que uno.
Al terminar mi turno conversaba con una amiga del caso mientras caminábamos al paradero y lo primero que me dice es que como se habrá sentido la señora que pasó por toda la emergencia a vista y paciencia de todo el mundo con una mano metida adentro de ella.
Y la verdad es que no me había puesto a pensar en eso, yo estaba mas preocupado en tener la mano en la cabeza del enano (obvio) y entre otras cosas, que no me echen yodo en el pelo, pero no me di cuenta que esa situación era tremendamente incómoda para la señora, sea cual fuera la circunstancia.
Al día siguiente fui a ver a la paciente antes de comenzar mi turno, le habían traído al bebe y ambos estaban bien, me reconoció, le pregunté como estaba, conversé con ella un rato y me atreví a preguntarle si no sintió muy incomoda aunque intuía la respuesta.
Me dijo que fue muy incómodo pero sabía que era necesario, y sabía que yo me había quedado abajo de ella toda la cirugía, porque no se quedó dormida, que escuchaba las risas y que me vio con el mandilón lleno de colores, y que también le pareció gracioso.
Luego de conversar un poco mas, vi mi reloj y me despedí, me esperaba la emergencia y si llegaba tarde también algún castigo seguramente, y la señora al despedirse me agradeció por la visita y por preguntarle precisamente sobre ese punto, me preguntó mi apellido y se lo di.
A las dos semanas, yo ya estaba rotando en sala de partos, donde así nomás no entra nadie y generalmente la obstetriz no deja pasar ni al aire, me avisan que hay un señor preguntando por mí.
Era el esposo de la señora, me comentó que ella y el bebe estaban bien, que su esposa me enviaba saludos, él viajaba por trabajo y se molestó en bajarse en la carretera de regreso para traerme "un encarguito" el mismo día que lo compró y sacó de su maletín una bolsita, me la entregó con un gracias y se retiró, era un paquete de alfajores de Sayán.
Mientras los compartía con el externo, la obstetriz y el residente de aquel día, me di cuenta de cuan afortunados somos al poder despertar este tipo de sentimientos en gente que apenas nos conoce, y que deja lo mas preciado que tienen en nuestras manos, su vida y la de los suyos.
Yo he comido alfajores de Sayán muchísimas veces, sin embargo, cosa curiosa, talvez fueron las circunstancias, pero en ese momento sentí que eran los mejores alfajores que había comido en toda mi vida.

Un par de chelas

Corría el ano de 1997, éramos externos de medicina, el penúltimo ano de la carrera, y estábamos rotando en el Servicio de Gineco-Obstetricia de mi Hospital, uno de los lugares con mas historias y anécdotas de todos los Servicios de ese nosocomio. Habitualmente llegan pacientes de todo el cono norte de Lima, se manejan emergencias de todo tipo, y se entenderá que el volumen de pacientes es bastante grande.
Cuando eres externo, tu trabajo consiste en tomar muestras en los pisos, si estas rotando en emergencia es atender y evaluar gestantes en trabajo de parto, siempre con el interno o la obstetriz que al final de cuentas es la que mas cancha tiene, incluso mas que el residente, si estas en Sala de operaciones instrumentas o estas de ayudante, y si estas en Sala de Partos, por supuesto atiendes partos.
Por regla desde tiempos inmemorables, los partos normales son todos del externo, tu eres el encargado de recibir a los recién venidos a este mundo y de velar porque todo transcurra en la mayor normalidad posible para la madre y el bebe, por supuesto, siempre bajo la mirada vigilante de tu R1 o R2 que esta a tu lado para gritarte y el interno que esta girando sobre ti esperando en que momento te desesperas para quitarte el parto o cualquier procedimiento que haya que hacerse.
Cuando la paciente ya esta en expulsivo, o sea en la parte en la que el bebe esta naciendo, tienes que ser rápido, en un dos por tres ya estas cambiado, chaqueta, pantalón, gorro y máscara y entraste a la sala de partos, la técnica ya te puso el mandilón y estas colocándote los guantes, agarras unas gasas y ves como van las cosas, mientras que van colocando los campos estériles sobre la madre, en ese momento ya tienes lista tu mesa con el equipo que necesitas.
Hay que estar bastante preparado para lo que se viene, el bebe tiene que rotar en el canal de parto y debes ver que la rotación sea adecuada, una vez que ya rotó, pides a la paciente que puje mas fuerte.
Entonces, debes estar concentrado en varias cosas a la vez, la primera es ver la coronilla y proteger la zona perineal para evitar desgarros en la madre, al mismo tiempo debes cuidar que el bebe avance normalmente, una vez que sale la cabeza si el liquido era mecóneo (verde, señal de sufrimiento fetal), debes aspirar la boca y nariz rápido y fijarte en el cuello, que el cordón no este enrrollado, si lo esta, desenrróllalo de inmediato y si no puedes desenrrollarlo, cortalo, y saca al bebe volando, pero para ese momento posiblemente ya el residente te saco de ahí y el lo esta haciendo.
En condiciones normales, sale la cabeza, el bebe sigue girando, sale un hombro, sale el otro, dile a la madre que deje de pujar y hay que agarrarlo fuerte porque si la madre sigue pujando, vas a necesitar todos tus reflejos y tu habilidad para agarrar a la criatura que va a salir disparada hacia ti, cubierta del resbaladizo liquido amniótico.
Y ahí es donde tienes que estar con los sentidos bien puestos. Imagínense una pelota de rugby (esas que tienen forma de papaya, para los que no la conozcan) de 50 cm de largo, que no es uniforme, pesa unos 3 kilos y que está hecha de jabón, ahora intenten agarrarla cuando viene con fuerza, ¿difícil, no?, por eso controlamos la velocidad de salida con la mano y luego colocamos los brazos como base donde se pueda deslizar el bebe, así como también ponemos el cuerpo como tope, luego debes deslizar una de tus manos, generalmente la izquierda (esto porque tu mesita esta a la derecha y el Pediatra a la izquierda) hacia los tobillos del bebe y se le toma desde ahí para colocarlo boca abajo, siempre a la altura del cordón, se pinza el cordón y se corta, se entrega al pediatra que esta atrás tuyo esperando y listo, solo queda esperar a la placenta.
Por supuesto que con la experiencia uno aprende las mañas para agarrarlo mejor, para hacer las cosas mas rápido, sin embargo siempre te queda la primera vez que atendiste un parto, es una de las mejores experiencias que se tiene en la vida de un médico.
A mi obviamente se me quedó grabado en la memoria el primer parto que atendí, pero también se me quedó el de una buena amiga, aquella vez ya todos habíamos atendido mas de 10 partos y ella era uno de los que aun no tenia ni un parto en su haber, ese día el residente la llamó y le dijo que esa guardia se iba a cansar de atender partos, que la mayoría iban a ser para ella.
Cuando le llegó su primera gestante, se vistió al toque, se metió a la sala, yo fui con ella de puro sapo, y para hacerle barra, y entonces sucedió…
Todo transcurrió normal, el bebe rotó, ella protegió muy bien la zona perineal, y recibió perfectamente al neonato, sin embargo, luego de eso no sabía como agarrarlo, y pues, el bebe estaba grandecito, debía tener 3 kilos y medio o mas, ella intentaba agarrarlo pero se le resbalaba la mano en los pies y los tobillos del bebe, yo miraba y pensaba que de repente para mi también hubiera sido difícil porque el bebe pesaba y encima se resbalaba, y ya se estaba demorando un poco.
El residente observaba inmutable la escena y solo dijo una cosa -Doctora, así no, agárrelo como si fuera un par de chelas-
Para esto, esta chica en los 7 años de carrera que teníamos juntos, pocas veces había estado en reuniones de la promoción, que no eran muchas, y cuando iba, solo tomaba agua o alguna gaseosa, a pesar que toda su mancha de chicas eran típicas estudiantes de medicina (quienes han estado en juergas de estudiantes de medicina me entienden, no lo hacíamos mucho, pero cuando lo hacíamos, no quedaba alma en vida), y rechazaba siempre los ofrecimientos de cualquier bebida espirituosa.
Yo volteé para reírme, no se me hubiera ocurrido jamás esa analogía, aunque igual esa mujer nunca había tomado un trago frente a nosotros en 7 años de carrera, así que no creía que esa observación fuera medianamente útil, la obstetriz miro con cara de ecuación al residente quien seguía imperturbable observando la escena.
Y poniéndose a pensar, es verdad, cuando agarras al bebe, tomas un tobillo entre el dedo pulgar y el índice y el otro entre el índice y el mayor, agarras fijamente y el bebe no se te escapa.
Exactamente como un par de chelas.
Entonces la externa, mi menuda y pequeña amiga con cara de mosca muerta, que decía que solo tomaba agua mineral, tomó al bebe por los tobillos ante la sorpresa de propios y extraños usando la mano izquierda en la clásica posición de quien tiene dos envases del liquido elemento en una mano, dominó la situación como si fuera cosa de todos los días y cortó el cordón de manera triunfante para entregarle el bebe al pediatra.
El residente solo se limitó a decir –Ya ve doctora, es sencillo, se nota que le gusta atender partos- Mi amiga estaba feliz, terminó con el alumbramiento y fue a llenar los papeles, mientras me miraba riéndose (supongo que mi expresión le habrá dicho algo) Como era de suponerse, no hubo complicaciones, la guardia transcurrió con normalidad y mi compañera atendió como 6 partos más.
Y también como era de esperarse, desde ese día ya no pudo decir no a las invitaciones de cerveza en las reuniones de la promoción, al final hasta tenía buena cabeza para el trago, incluso mandó a dormir a algunos cuantos en la despedida de externado, y tal parece que solo era vergüenza lo que la limitaba a tomar frente a nosotros.
Varios años después, ya de residentes, entre varios amigos almorzando frente al Hospital la encontramos de pasada, y no perdimos la oportunidad de recordarle el episodio, -Hola “Un par de chelas”!!!- a lo que ella se limitó a decir riendo –pero es que así se agarra pues, ¿no?- mientras salía rauda hacia el Hospital.
No sé si se refirió a los neonatos o al par de chelas, en cualquiera de los dos casos tuvo razón.
Y es que es raro encontrar un estudiante de medicina que no sepa como agarrar un par de chelas, ella es un ejemplo claro de esta regla.

De Genéricos y otras pepas

Hablar de medicamentos genéricos es un asunto bastante complicado, desde ya hay demasiada información en internet a donde cualquier persona puede acudir, y terminará mas confundida que cuando comenzó la búsqueda. Aquí voy a intentar dar mi punto de vista acerca de este tema que es bastante difícil de manejar, seguramente los Químico-Farmacéuticos manejan este asunto mucho mejor que yo.
El medicamento genérico es por definición de la OMS un producto farmacéutico el cual intenta ser intercambiable con el producto original. Es producido sin licencia de la compañía que elaboró dicho producto y comercializada después de la expiración de la patente o de otros derechos de exclusividad.
Cuando hablamos de medicamentos genéricos entonces, hablamos de medicamentos que contienen el mismo principio activo que los originales, y que tienen un costo generalmente menor, esto debido a algunas concesiones entre países pero fundamentalmente por la ausencia del costo de la investigación que se incluye en el medicamento original.
Muy bien, si todo fuera así de simple, felices y contentos nos vamos a comprar nuestras medicinas genéricas a la farmacia, sin embargo, nada en esta vida es fácil, y esto no es la excepción.
Estos medicamentos deben cumplir con 3 requisitos principales: Buenas prácticas de manufactura, especificaciones de control de calidad y la capacidad de intercambio entre productos, esto último significa que yo puedo saber como preparar una medicina, lo hago bien, pero sin embargo mi compuesto puede no tener las mismas bondades que el medicamento original, y ese es el punto mas manoseado y álgido entre médicos, políticos, químico-farmacéuticos, etc. Dejando al paciente, y en muchos casos también al médico tratante completamente desconcertados sobre que opción tomar.
La OMS (Organización Mundial de la Salud), el año 2005 publicó unas guías para establecer la capacidad de intercambio de estos medicamentos, es decir, para realmente decir que en efecto el medicamento XX tiene la misma función que el original YY, las cuales mencionan lo siguiente:

“Dos productos farmacéuticos son considerados terapéuticamente equivalentes si son farmacéuticamente equivalentes y si después de la administración en la misma dosis molar, sus efectos con respecto a eficacia y seguridad son los mismos cuando se administran a pacientes por la misma ruta (oral, endovenosa, intramuscular, etc) que la especificada en la etiqueta. Esto puede ser demostrado por estudios de bioequivalencia apropiados tales como estudios farmacocinéticos, farmacodinámicos, estudios in vitro y estudios clínicos”.
Hasta ahí te dicen que hay que probar las medicinas para ver si es cierto lo que dicen, sin embargo, justo debajo se mencionan los medicamentos que no necesitan estudios de bioequivalencia:

1. Soluciones intravenosas acuosas u otras soluciones parenterales (intramuscular, subcutánea)
2. Soluciones orales
3. Suspensiones
4. Gases
5. Soluciones acuosas óticas u oftálmicas
6. Soluciones acuosas tópicas
7. Soluciones acuosas para nebulización o spray nasales

Todas estas medicinas deben tener la misma presentación, vía de administración y dosis que el original, aunque el rango es un poco amplio.
Eso nos deja con la mayoría de las presentaciones orales (pastillas, cápsulas, etc) que van a pasar por los estudios de bioequivalencia, sin embargo los fármacos que van a pasar por los estudios in vivo (con pacientes) son los siguientes:

1. Productos orales de liberación inmediata con acción sistémica cuando se aplica:
1. Medicinas de uso crítico
2. Rango terapéutico estrecho (ej: anticoagulantes)
3. Evidencia de problemas de biodisponibilidad
4. Evidencia de problemas con los excipientes que afectan la disponibilidad del fármaco por parte del organismo.
2. Productos no orales y no parenterales de acción sistémica (parches, supositorios, etc)
3. Productos de liberación modificada de acción sistémica
4. Productos combinados de acción sistémica donde uno de los ingredientes reúne las condiciones señaladas arriba
5. Productos no soluciones que no son para uso sistémico y se intenta que su acción no sea sistémica.

El resto pasa por estudios in vitro, o sea en el laboratorio.

En otras palabras, no todos los medicamentos pasan por un estudio para saber si son lo mismo que los originales o no, basta con tener los mismos componentes.
De los que pasan a estudios, no todos son probados en seres humanos, por diferentes motivos, se señala principalmente la dificultad de realizar dichos estudios por problemas relacionados a la ética, los que no pasan por estudios en vivo, pasan por estudios en laboratorio, que obviamente no son lo mismo.
Vemos que aún así hay un elaborado sistema de filtro para llegar a un medicamento que al menos en teoría tiene la misma efectividad y seguridad que el original.
Entonces, si el mismo medicamento ha pasado por los mismos procesos, incluyendo o no estudios de bioequivalencia, ¿Porqué encuentro en las farmacias el mismo genérico a precios tan diferentes? Compruébenlo, vayan a la esquina y pregunten. Obviamente la diferencia está en el laboratorio que elaboró el producto, entonces tenemos en el mercado el mismo medicamento del laboratorio A, B y C; los cuales teóricamente deben ser iguales, pero a precios diferentes.
El médico receta el genérico tal, pero quien decide que medicamento se lleva el paciente es quien vende en la farmacia, porque como tiene 5 tipos diferentes de genéricos, pues va a escoger el que le de la gana, o en todo caso le da a escoger al paciente. ¿Acaso el mas caro será mejor?
Todo el tiempo aparecen nuevos medicamentos con nuevos laboratorios que no se sabe de donde son, con líneas genéricas muy baratas, deberían ser lo mismo, pero, ¿realmente lo son?
Personalmente he tenido buenas y malas experiencias con genéricos, aquí van algunas:

Paciente de unos 55 años hospitalizada por cuadro de infección urinaria complicada, en mal estado general, se le deja antibióticos endovenosos a las dosis adecuadas, van 3 días y no mejora, el urocultivo dice que el medicamento que recibe es adecuado, pero la paciente no mejora. Pasamos visita con el asistente, quien se fija en una botellita de plástico colgada en el soporte de endovenosos de la paciente y pregunta que es eso, le decimos que es el antibiótico, le pregunta al familiar cuanto pagó por eso, el familiar contesta que pagó 5 soles en la farmacia y nos enseña su factura, no podía comprar otro porque los demás están muy caros, el original del mismo antibiótico cuesta 80 soles, el asistente sale y llama a un amigo suyo, visitador del laboratorio donde se fabrica el original, y consigue el tratamiento completo, hay que hacer unos trámites para que se considere como labor social del laboratorio, los cuales se hacen rápido y en la tarde ya teníamos el tratamiento completo; la señora salió del cuadro rápidamente y se fue de alta en una semana.
Pacientes hipertensos en consulta externa, refieren que están tomando un genérico y no controlan presión, y me cuentan que cuando tomaban la pastillita tal les iba bien, que se las recete, que ellos van a hacer el esfuerzo de comprarla, lo que no saben es que la pastillita tal es lo mismo pero en original, hago el cambio, y controlan.
Cuando era externo e interno en pediatría, veía niños que regresaban a las emergencias después de haber sido tratados por diferentes problemas, vomitando, el pediatra siempre preguntaba que jarabe recibían, la madre traía el jarabe y el doctor nos pedía que lo probemos, eran horribles, si no vomitabas eras un héroe, obviamente si el niño vomitaba el medicamento, pues no iba a mejorar(Aunque esto no tiene que ver con variables farmacológicas, simplemente es porque el jarabe no se puede probar).

Este asunto de los medicamentos genéricos es bastante delicado, he tenido también pacientes que han salido desde el hoyo con genéricos, hay genéricos que son excelentes, tan buenos como un original, yo mismo he tomado genéricos y se los he dado a mis familiares, el asunto es que a veces ni nosotros sabemos cual es cual a menos que lo probemos. Ojo no estoy diciendo que sean dañinos, porque es casi improbable que así sea, han pasado por algún tipo de filtro después de todo, pero la eficacia es el punto principal aquí.
Leí por ahí a un médico colombiano si no me equivoco, dentro de varias cosas con respecto a la forma de ingreso de los genéricos al mercado que el prefiere recetar originales porque ante la duda, no quiere perder su prestigio, es una actitud comprensible, no la comparto completamente pero la entiendo.
Las normas arribas mencionadas están dadas por el organismo mas grande de la salud a nivel mundial, es menester que se cumplan, supongo que en los Estados Unidos por todo el aparato legal alrededor del mundo médico, el control debe ser estricto y las reglas se deben cumplir al pie de la letra, por otro lado es un país que tiene todas las herramientas para hacerlo, cuenta con los recursos materiales y humanos para ello; en un país del tercer mundo que no tiene reglamentaciones para bioequivalencia, que recibe continuamente donaciones como ayuda internacional, y que es obviamente mercado para pequeños laboratorios no muy conocidos, con una alta necesidad de productos de bajo costo, estos filtros serían mas que necesarios, lamentablemente incluso en esto estamos a la cola de América Latina, otros países ya están realizando estudios de bioequivalencia, mientras que aquí la última reglamentación está basada en documentos de buena práctica de manufactura para evaluar la calidad del producto, lo cual está bien, aunque podría estar mejor.
Nuevamente digo que este asunto es delicado, en mi humilde opinión, como médico que prescribe y como consumidor, tiene varias aristas, una de ellas, y una de las más importantes es el acceso de la población con menos recursos a medicinas, que en otras condiciones no serían capaces de adquirir, sin embargo es responsabilidad de las autoridades competentes que estos productos realmente tengan las bondades de lo que ponen en la etiqueta, para ello hay que trabajar duro, falta infraestructura, no hay un plan organizado aún para realizar este tipo de estudios, al menos que yo sepa, y no sería mala idea intentar uniformizar criterios para la comercialización de los mismos dentro del país una vez que hayan optimizado los controles de calidad, aunque creo que el asunto de la comercialización en este momento está pasando por un asunto político que no conozco bien y del que no puedo comentar, que es el TLC.
Hay mucho por hacer, se han elaborado foros universitarios sobre el tema, demostrando que existe la conciencia de querer hacer las cosas bien y de las limitaciones para realizarlas, sin embargo, también es cierto que este sólo es el comienzo si se quiere realmente tener la seguridad de que se está dando un tratamiento adecuado que beneficie a todos los sectores de la población peruana.

Segundo meme: Frases célebres

Luego de algunos días de intensa labor, (si pues, que se hace, si me pagan por estudiar, al menos tengo que hacerlo) al fin he podido tomarme unos momentos para escribir un post, y atendiendo a la invitación de Truly, pues aquí están las frases que de cuando en cuando me acompañan en este viaje y en mis queseadas.

• Seamos realistas, pidamos lo imposible. (Mayo Francés del 68)
• Si tu intención es describir la verdad, hazlo con sencillez y la elegancia déjasela al sastre (Albert Einstein).
• The practice of medicine is an art, not a trade; a calling, not a business; a calling in which your heart will be exercised equally with your head. (Sir William Osler)
• The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease. (Sir William Osler)
• Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces entonces estás peor que antes.(Confucio)

Puedo decir tarea cumplida, e invito a todos aquellos quienes pasan por este humilde espacio de la web a realizarla, siempre es bueno tener un espacio para reflexionar, para creer, y también incluso para un pensamiento que nos diga que nos movemos.

El costo de la salud

Hace unos años, en los últimos de la década pasada, hubo un aumento en la presencia de la empresa privada en la atención de salud de los trabajadores, las campañas lanzadas por las empresas aseguradoras captaron muchas compañías que fueron engrosando las filas de dichas empresas, lo cual las llevó a un periodo de bonanza temporal, sin embargo, con el tiempo, la cantidad de atenciones por compañías de seguros en clínicas conocidas en la ciudad se incrementó y éstas comenzaron a ver decrecer sus números, era obvio, el costo de la atención particular en estas clínicas no era bajo, mucha gente que antes no podía permitirse una atención en esos lugares ahora podía hacerlo, y los seguros privados se habían expandido a través de sus planes en la mayoría de las empresas de la gran Lima, por una suma pequeña (copago) uno y su familia podían atenderse de lo que quisieran.
En este contexto, aparecieron las Entidades Prestadoras de Salud, las conocidas EPS, que no eran mas que las secciones de salud de las grandes aseguradoras, que se separaron de ellas, al menos en el papel, con la finalidad de dedicarse por completo a los seguros de salud, y tuvieron que ser reestructuradas de acuerdo a nuevas leyes y estatutos, al principio eran solo 3, cada una tomo estrategias diferentes para abaratar costos con respecto a las clínicas para evitar que el paciente acuda a la Clínica atrayéndolo hacia sus servicios con ideas innovadoras que le den mayor comodidad en su atención.
Así aparecieron alrededor del ano 2000 las atenciones médicas a domicilio, los médicos en ambulancia, los médicos en las empresas y las atenciones por teléfono.
Y también aparecieron los centros médicos de las propias EPS.
En estas modalidades se le ofrecía al paciente atención médica gratis, y en cuanto a las medicinas se daba una orden de la aseguradora para que el paciente las recoja sin costo en alguna farmacia autorizada.
El pago a los médicos se realizaba a través de recibos por honorarios con el famoso service.
No se firmaba contrato, simplemente era un trato de palabra, los pagos eran buenos y puntuales, aunque ningún medico que trabajaba en estas condiciones estaba en planilla, siempre y cuando el trato fuera directamente con la EPS, si el trato era a través de terceros, como sucedió con algunas personas que conozco que trabajaban en provincia, pues, una parte del sueldo se quedaba en el camino.
Quiso la casualidad que justo este servidor regresara de su SERUMS cuando la competencia entre EPS era brutal, y tuve la suerte que unos amigos estaban enterados de todo el asunto, así que me pasaron la voz y me presenté, dejé mi curriculum, y fui aceptado, y empecé a trabajar en un centro médico de una EPS, la verdad es que no venía mucha gente, y también conocí por primera vez lo que es ser médico y empleado a la vez, situación que nos fastidió a todos los médicos que atendíamos ahí.

La idea de la atención en estos sitios era como sigue:
Primero, para que un paciente se atienda en una clínica, llama a la EPS y pide una solicitud de atención, que es un formulario que la EPS emite para la atención en la clínica y con el médico que uno quiera, en la EPS le dicen que la vaya a recoger al Centro Medico, entonces el paciente se molesta porque la EPS acostumbró al propio paciente a dejarle la solicitud en el trabajo o en la casa, llega el paciente molesto al counter del centro medico y la señorita con una sonrisa en los labios le dice que ahí también hay médicos que lo pueden atender, ante la negativa del paciente se le dice que de todas maneras tiene que pasar por el médico porque es él quien va a darle la solicitud, y se nos dice que tenemos que convencer al paciente que se atienda con nosotros.
O sea que al final, uno que llega a atender pacientes tiene que lidiar con alguien que esta mas asado que gringo en playa y con justa razón, y tratar de convencerlo que se atienda con uno, ya se imaginaran la cara de la gente que entra al consultorio.
Personalmente no me hacía problemas, cuando el paciente venía molesto, que era la mayoría de las veces, simplemente lo saludaba, le daba la solicitud y chau, claro que para no hacer roche mientras escribía sus datos en la solicitud hacia comentarios acerca de la finalidad de esos consultorios, algunos tenían interés, otros no.
Y poco a poco comenzaron a llegar pacientes, por supuesto que no eran suficientes para balancear los números de las clínicas, y tuvimos mayor presión por parte de la empresa, en una de esas veces me di cuenta que contabilizaban la cantidad de solicitudes que dábamos a las clínicas, individualizándonos, eso debía tener un motivo, y lo tuvo; comenzaron a separar gente de diferentes sitios.

Al mismo tiempo hacía consulta en una clínica, en la cual atendía pacientes de EPS, que llegaban con sus solicitudes de atención, nunca me llegó una de la EPS donde yo trabajaba porque esta clínica no tenia convenio con esa EPS sino con las otras dos.
Y esta vez era la clínica la que me ponía un número límite, se llama costo paciente mes, eso significa que por cada paciente que se atiende en la clínica hay una cantidad de dinero que llega de la EPS, le pidas lo que le pidas, y del cual no te debes exceder, por ejemplo, si llego fulanito por gripe, para la clínica es perfecto porque fulanito solo necesita panadol y una consulta, y la EPS le paga una fuerte cantidad; pero si fulanito viene por una enfermedad crónica como diabetes, bueno la cosa cambia, hay que pedir exámenes, interconsultas, placas, y es posible que te excedas de la cantidad que la EPS da mensualmente, entonces la Clínica te dice que tienes que jugar con el tiempo para que no se lo hagas todo en un mes, cosa que la EPS te paga por los dos o tres meses que has estado viéndolo, además tienes que llenar TODOS los formularios habidos y por haber, y por otro lado, tienes que ver el petitorio de medicamentos, si señores, porque la EPS no le paga a la Clínica por medicamentos de marca, cuando yo trabaje ahí, en los dos sitios, me paraban la mano en medicinas, “receta genéricos”, me decían los mismos fulanos que en consultas particulares recetaban medicinas originales. Por otro lado, las auditorías eran al milímetro, y tenías que estar seguro de todos los códigos y números y demás sonseras para que cuadre todo, sino, a los tres meses aparecía un papel firmado por el auditor de la EPS diciéndote que no van a pagar hasta que llenes de nuevo el formulario numero tal del paciente que viste 3 meses antes, y a ver si uno se acuerda que escribió exactamente tres meses atrás.
En la EPS al menos no me pagaban mal, pero ante la coacción había que hacer algunas cosas para salirme con la mía y no sentirme una bazofia dándole al paciente algo que no debe recibir. “Sabe que señora, mire, debería darle este genérico pero si usted se puede comprar este original con un copago en cualquier farmacia (porque eso también existe), mejor hágalo” La razón es que aunque hay laboratorios con una muy buena línea genérica, también hay genéricos que dan pena, por no decir que dan cólera, me refiero a esos casos en especial.
Sin embargo, en la Clínica trabajas mas y encima al medico general le pagan 5 a 6 soles la hora en la mayoría de los sitios, y no estás tampoco en planilla, y además si pasa algo, tu solito tienes que bailar con tu pañuelo, y encima te llenas de papeles.
Para el paciente es igual, si escoge a la EPS para que lo atiendan, es porque ha sido llevado hacia allá cuando su intención era la de ser atendido en una clínica; y cuando va a la clínica, dependiendo del plan que tenga y del problema que traiga, la atención que recibe será o no satisfactoria, a veces vuelan del crédito y tienen que truncar sus tratamientos, o esperar al otro mes.
En otras palabras, la salud en el Sector Privado es un negocio (creo que todos saben eso), un negocio donde el paciente es el cliente, los dueños los de siempre y los médicos los peones, y lo peor es que en este negocio los peones mas viejos explotan a los peones chicos, y si algo pasa, paga el peón mas chico.
Con la situación que atraviesa el país es muy difícil estar por encima de todo eso, trabajar tranquilo es un privilegio que muy pocos médicos tienen en el Perú, tener la cabeza fría y pensar solo en la persona que tienes al frente es un ejercicio que toma bastante tiempo en hacerse un hábito, sin embargo, es posible, abstraerse de la mezquindad e intentar hacer las cosas bien también es una practica que se hace mas común a medida que vas creciendo y madurando en tu formación, aunque si las condiciones de trabajo fueran diferentes no tendría porque ser así.
Todas las actividades tienen extremos, la salud no podía estar ajena a ello, el problema aquí es que ninguno de los extremos beneficia a todos los actores de esta pequeña escena de la tragedia nacional.

Papeles

En un comentario, Gigi me habla acerca de la atención en el seguro, y también de la diferencia en el trato entre un médico “con experiencia” y uno mas joven.
Con respecto a lo segundo, ya le di mi opinión, el médico mayor tiene la mayoría de las veces una agenda de trabajo mas recargada, a veces incluso los turnos se cruzan y hacen mil malabares para no perderlos, en conclusión están muy cansados, he trabajado en la parte privada con médicos mucho mayores que yo, excelentes profesionales, pero hay días en los que ni ellos mismos se aguantan por la carga de trabajo y el cansancio, ellos mismos me lo han dicho, no es una excusa, pero puede ser una explicación; y por otro lado, hay de todo en esta villa del Señor, creo que de repente mi estimada amiga se encontró con las personas equivocadas.
Y con respecto al primer punto:
A inicios del 2002 hubo una convocatoria masiva para médicos generales y especialistas por parte del Seguro Social, eran algo de 50 plazas para Lima, y aunque yo estaba estudiando para ingresar a la residencia, entre mi esposa y mi madre me animaron a postular, yo pensé que con todas esas historias que se decían y se siguen diciendo del Seguro pues era una pérdida de tiempo.
Y lo seguí pensando durante el proceso de selección, el examen fue en la sede de la Villarreal que queda entre Colmena y Jr. Chancay, y la cola le daba dos vueltas a la manzana, el primer examen fue de aptitud académica, a la semana me enteré que pasé al siguiente que era de conocimientos, que a decir verdad tenía buen nivel, y al final me clasificaron para la entrevista, e increíblemente para mi, aparecí en la lista de los elegidos para un contrato a plazo indefinido en el Seguro (en la práctica es como ser nombrado).
Poco tiempo después, me presenté a mi lugar de trabajo, me dieron a escoger mi turno, como yo trabajaba en las mañanas en una empresa privada, pues preferí ir en las tardes. El turno era de 2 a 8, la verdad, era cerca de mi casa y de la Clínica donde hacía guardias ocasionalmente, así que para mí estaba bien.
Yo pensé que me iban a mandar a emergencias, pero el Director del Policlínico (o Clínica como les llaman ahora) me pidió que haga consulta porque faltaba gente en la tarde, mejor para mi, pensé.
El día de trabajo es bastante rutinario, llegas, firmas y te vas al consultorio donde te espera tu lista con los 20 pacientes del día, tu estetoscopio Littmann y un tensiómetro Riester, hasta ahí, mostro.
El primer día llega el Coordinador de Consultorios, me da mi sello membretado del Seguro, y me dice que la consulta es hasta las 6 pm, ya que por ley (supongo que es la famosa ley del trabajo médico que nunca leí) de las 6 horas que trabajamos al día, 4 son asistenciales, o sea viendo pacientes, y 2 son para labores diferentes a la asistencial, que pueden ser administrativas; me quedo en el aire pensando que voy a hacer en 2 horas mirando las musarañas y llega la técnica con una ruma de papeles.
No eran las historias clínicas, eran todos los formularios que hay que llenar por paciente, los talonarios de recetas, la hoja de atención, las historias y el bendito libro de codificación de diagnósticos CIE-10
Ese libro supuestamente está para uniformizar criterios y ponerle un solo nombre al diagnóstico, ya que casi siempre los médicos solemos poner diagnósticos basados en los problemas del paciente, el punto es que en el 90% de los casos, un diagnóstico clínico es subjetivo y presuntivo, mientras que lo que te da el CIE-10 es el diagnóstico basado en la causa de la enfermedad, eso para ser franco en el Perú es bien difícil. Entonces terminamos poniendo un código que no refleja el problema del paciente.
Pero, ya estoy perdiéndome en mis pensamientos, a lo que iba.

Según los cálculos, entonces tienes 20 pacientes para 4 horas, 5 pacientes por hora, y 12 minutos para cada paciente.
Sin embargo, el tiempo mínimo que se toma una consulta de Medicina por primera vez es de aproximadamente 15 minutos si todo está ok, porque si hay algo raro demora más.
Por otro lado están los papeles.
Entonces comienzas llamando al paciente, mientras lo llamas vas llenando sus datos en todos los formularios, eso te toma unos minutos, alrededor de unos 5, ademas hay que leer la historia antigua, si hay ordenes hay que escribir todos los datos de nuevo, fácil en papeles te has demorado unos 7 u 8 minutos.
Y aun no has visto al paciente.
Entonces resulta que el paciente te quiere contar a su manera que es lo que le ha pasado, pero recuerda que solo tienes 5 minutos para escucharlo, examinarlo y darle las recetas que se hacen por duplicado.
Es una vaina.
Al final, si es algo fácil como una faringitis no hay problema, pero pongámonos la mano al pecho y preguntemos quién en el Perú va al médico por algo sencillo, y encima al seguro sabiendo todo lo que se sufre para conseguir una cita.
Entonces que pasa, le cortas la conversación al paciente, le preguntas cosas puntuales, pero bien puntuales, y te vas a examinar lo que crees que está mal.
Nunca pude acabar mi consulta antes de las 7, a pesar que las técnicas y la enfermera ya me miraban feo, pero como soy un queso justo me tocaban pacientes no tan sencillos, una vez con el último paciente tuve que llamar a la emergencia, y me dijeron que ya no había nadie, el señor de mas de 70 años vino con ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre y dolor abdominal, esta condición clínica es conocida como la triada de Charcot, altamente sugerente de colangitis o infección de las vías biliares, la cual es potencialmente letal, tuvimos que llamar a la ambulancia para que se lleve al paciente a una emergencia de un hospital de referencia para que lo operen de inmediato, eso fue a las 7 y media de la noche.
Es por eso que cuando uno va al seguro todos dicen lo mismo, “el médico ni te mira mientras le hablas”, es que está llenando los mil papeles que le han dado, “me preguntó un par de cositas, me miró de pasada y me botó con mis medicinas”, es que tiene que verte en 5 minutos para cumplir con los horarios, “y encima, ni siquiera dio con lo que tengo”, es lógico, nadie es un genio para saber qué tienes en 5 minutos, a menos que sea algo tan fácil que hasta el portero te lo diga, y para eso no necesitas ir al médico.
En resumen, una buena cantidad de gente sale molesta, otros juran que nunca mas vuelven y obviamente la indignación es muy grande (recordar que no es poco lo que se aporta al seguro) y no es para menos, el servicio que reciben es malo.
Y esto al menos en la parte del acto médico es a mi parecer en parte si y no responsabilidad del médico, me explico:
Es su culpa por no reclamar mejores condiciones de trabajo con respecto a distribución de horas asistenciales, por no decir con la suficiente fuerza que el sistema es pésimo, que así lo que se consigue es que el paciente regrese en peores condiciones y si quieren verlo desde el punto de vista financiero, yo prefiero atender bien una infección urinaria hoy para no tener que atender en Cuidados Intensivos una infección generalizada en un mes con el consiguiente gasto adicional; es su culpa por permitir que los hagan trabajar de esa forma, y es su culpa por acostumbrarse a eso, y creer que es normal cuando es espantoso.
Y no es su culpa porque en el Seguro quienes mandan no son médicos, no tienen ni idea de la problemática de salud en la que están inmersos, solo quieren cubrir números pero sus indicadores probablemente no reflejen la realidad, y son ellos al final, junto a una cúpula de médicos que ya no trabajan como tales, quienes toman las decisiones, se maneja como una empresa, y lamentablemente no son ellos quienes le dan la cara a la gente.
Sin embargo, el trato que el seguro da a sus médicos, dista años luz del trato que reciben los médicos del Ministerio, demás está decir que la paga es mejor, que conforme pasen los años te van aumentando, si estudias mas te pagan mas, te capacitan, además que el trato de la institución hacia el bienestar de sus médicos es mucho mejor que en el MINSA, y eso en un país donde la dignidad del trabajo médico está tan venida a menos, y la estabilidad laboral es poco menos que una broma, es la razón fundamental por la que los colegas están tranquilos donde están y solo hacen uno que otro reclamo de vez en cuando.

Trabajé ahí dos meses, de acuerdo a mis planes originales postulé a la residencia e ingresé a hacer Medicina Interna en mi Hospital por mi Universidad, pensando en mi bienestar económico pregunté en la Gerencia Departamental si podía pedir licencia por los 3 años que duraba mi residencia y volver al seguro como especialista y la respuesta fue que no podía, que si quería hacer mi especialidad tenía que esperar 3 años trabajando para ellos y luego podía hacerlo a través de una plaza cautiva, así que renuncié, la verdad no tuve muchos problemas para tomar esa decisión, aunque a veces me da qué pensar el haber renunciado tan fácil a una plaza indefinida que es como un nombramiento.
Y después me pongo a pensar en el estilo de vida como médico que me hubiera tocado vivir sin aprender mucho, viendo pacientes a la volada, y de las cosas que me hubiera perdido en la residencia que a todas luces ha sido la mejor etapa de mi vida profesional, algunas de ellas están escritas aquí.
Aunque todas las decisiones que tomas cambian la dirección de tu vida, algunas lo hacen radicalmente, yo he tenido unas cuantas de las últimas, y esta fue una de ellas.
Hay lecciones que te da la experiencia, y no me refiero a la experiencia que adquieres viendo pacientes sino a la que te da la vida misma, este episodio me demostró que una vez más practicar la medicina es difícil, pero es aún más difícil ser médico.

Primer meme: Imagen en escritorio

Durante estos días ha estado circulando por la blogósfera un meme (ni idea de porque se llama asi) donde se invita a los bloggers a poner en un post la imagen que tienen en el escritorio de su PC o laptop.
Y bueno, obedeciendo a la gentil invitación de Gigi, tengo a bien alcanzarles el actual wallpaper de mi escritorio: (Pueden darle click para verlo con más detalle)
Era una mañana alrededor de las 8, en el otoño del 2005, a los pocos días de mi arribo a estas tierras, el camino es el que solía tomar desde una estación de tren cercana hasta la Universidad, aún no sabía que había una línea de bus mas barata y que me dejaba más cerca ni conocía un camino a pie o a bicicleta mas directo a la Facultad.
Como quiera que fuere, aquel día amaneció soleado, el camino desde la estación a la Facultad es de unos 20 minutos entre subidas y bajadas, ya había subido una loma y estaba a mitad de camino, y mientras caminaba vi a un auto detenerse a unos metros de donde yo estaba, el conductor, un señor de unos 50 años se bajó con su cámara y comenzó a tomar fotos al paisaje detrás mío, como sé que los japoneses le toman fotos a lo que sea no me llamó mucho la atención y seguí caminando.
Sin embargo unos metros mas allá la curiosidad pudo más y volteé para averiguar qué había llamado la atención del señor para que se baje de su carro a tomar fotos, y me encontré con ese cuadro, el camino en la loma, y el otoño mostrando toda su magia, no pude resistirme y como traía mi cámara en el maletín, pues tomé esta foto, que a duras penas le hace honor a la imagen real.
Ahora son pocas las veces que paso por allí, y si lo hago, es muy tarde en la noche, cuando las sombras de los árboles se confunden con la tenue luz de la calle y uno camina apresurado por el viento helado del invierno, y de tanto en tanto recuerdo aquella imagen y a veces pienso que este crudo invierno y el asfixiante verano que se viven en estas islas, son el precio que la naturaleza hace pagar a sus habitantes por gozar de una primavera y de un otoño tan espectaculares.

Entonces voy a quesear con este meme a:
Allan (Quizás tenga un ojo cortado o gente enterrada hasta la mitad en una playa)
Alfredo (vale si es un vino o tu maquina de cortar pasta)
Ana Lucía (solo si ya estas 100% funcional)
Maria Elena (no creo que tengas la foto de Freud)
Sarah (vale la foto de Alfonsina)

Con esto mis queridos amigos blog-leyentes como dice el atleta, doy por cumplido el compromiso, queda tarea para los amigos mencionados (con contra por si acaso) y me meto al sobre hoy que puedo. Un abrazo para todos.

Ese dichoso aparatito

El tomógrafo de mi Hospital comenzó a funcionar el año 1997, sin embargo tres años después se malogró, y debido a falta de dinero (no pagaron el seguro de la máquina) estuvo inactivo por mas de 3 años, hasta inicios del 2004, de manera que si querías tener una tomografía había que tomarla afuera, lo cual implicaba gastos adicionales para el paciente como el pago de la ambulancia, con el riesgo que involucraba movilizar a un paciente fuera del Hospital, además el paciente tenía que salir con médico, cuando estás de guardia tener uno menos en el equipo por más de 2 horas se siente, y muchas veces por la mala calidad de las tomografías que se hacían en determinados lugares ni siquiera valía la pena el riesgo, en ese contexto ocurre el presente episodio.
Corría el mes de Agosto del 2003, era R2 de emergencia, en aquel mes donde bajé 10 kilos a punta de no comer, no dormir y correr todo el día, y la vida personal se remite a llegar a tu casa y decir hola a medianoche y chau antes que amanezca, un buen día llego como siempre temprano y me voy a hacer las cosas como autómata, al llegar a observación encuentro a dos pacientes postrados, amarrados y en mal estado.
Pregunto y me dicen, son dos strokes (derrame cerebral), los miro, parecen algo jóvenes, leo las historias, ambos llegaron durante la madrugada, los dos convulsionaron y al examinarlos los dos tienen disminución de la fuerza en una mitad del cuerpo, uno tiene alrededor de 45 anos, el otro mas de 50, ninguno tiene tomografía, la familia ha ido a buscar dinero, probablemente lo traigan durante el día, así que hay que prescindir de un R1 para que los acompañe.
Comienza la ronda, al revisarlos me percato que a pesar que los han bañado uno de ellos huele a trago, no encuentro más, y sigo con mis cosas, en pocos minutos el tópico se llena de gente, aparece el médico asistente, mi jefe en la práctica y me dice que suba pacientes a piso, subo un par pero ya no hay mas camas libres.
-En tropicales hay- recibo como respuesta, sé que mandar pacientes a tropicales es algo normal ya que aunque administrativamente es un Departamento aparte, tienen un servicio de hospitalización, el problema es que no tienen internista ni R3 de medicina interna, sus asistentes son de tropicales y sus R3 son de medicina tropical, por lo tanto mal podría mandarles un infarto o un ACV (derrame); sin embargo, ante la demanda de la emergencia es usual hacerlo, confiando en los residentes de tropicales de años superiores que de cierto modo han recibido la misma formación que un internista hasta el fin del 2do año de residencia.
-No tengo paciente para trópico- le contesto, me mira como diciéndome que no importa, y me dice que mande a dos pacientes a tropicales, justo a los dos que vi en la mañana.
Llega en eso la familia de uno de ellos, del mayor, y me cuentan que era hipertenso, fumador y que convulsionaba desde hace un año, que le habían indicado una tomografía que nunca se tomó y que ahora tenían el dinero, en poco rato se coordinó y un R1 los acompañó.
Dos horas después aparece un familiar del Segundo paciente, lo veo medio maltratado, y resulta que había estado con el paciente la noche anterior, y me cuenta que el paciente estaba tomando, va al baño y se escucha un golpe, y lo encuentran convulsionando y al despertar hablaba incoherencias, le enseño al paciente en ese momento y me dice que está peor que cuando lo trajeron.
Lo mando a tomarse la tomografía de inmediato, por suerte había dinero (no se lo habían chupado todo menos mal) y mando al R1 que regresaba con el primer paciente que empalme con el 2do, mientras tanto el asistente sigue con la presión, que hay camas en tropicales, que le haga caso, que no sea miedoso (aunque con otros términos) y cada media hora, tanto así que el mismo le dice a la enfermera que mande al primer paciente de una vez a tropicales, y que al otro lo mande apenas llegue de la tomografía, con eso ya me dijo que el manda, en fin, me fui a ver pacientes al tópico y en un par de horas al volver por observación veo al primer paciente, le pregunto a la enfermera que porque sigue ahí y me dice que no hay oxigeno…

Nam: -Aguanta, como que oxigeno-,
Enfermera: - si Doctor, le medí la saturación de oxigeno y esta baja-
Nam: -MAY, y porque no me has avisado?-
Enfermera: -Mandé a la técnica que te avise pero estabas queseado intubando-
Nam: -Pucha, hay que tomarle una placa-
Enfermera: -Ya se la tramité, ahorita se la toman-
Nam: -Ah ya ok-

La radiografía mostraba una neumonía de la patada, en algún momento este señor vomitó y ahora ya pasaba de ser un simple ACV a una neumonía aspirativa con insuficiencia respiratoria, agarro mi celular y llamo a mi compañera de UCI, no tiene camas pero tiene ventilador mecánico, le digo a la enfermera que pase al paciente a trauma shock, y que coordine el pase del ventilador mecánico de UCI a esa unidad, le aviso al asistente que me mira y me pide la placa previa, que estaba no muy bien tomada pero no se veía gran cosa como para pensar que se aspiro antes, me da una palmada en el hombro y me dice –¿no ves que te dije?- lo miro con ganas de tirarle algo por la cabeza y se va a ver al paciente, al rato llega el familiar con el resultado de la tomografía, infarto cerebral extenso, el pronostico es bastante reservado.
Llega el R1 con el otro paciente y no me avisa, al rato veo a la enfermera moviendo unas camillas, al paciente que estaba bastante agitado por momentos y en su camilla veo el sobre con las placas de la tomografía, el familiar me ve llegar y me pasa el sobre, y supongo que me habrá visto como me cambió la expresión y el color de la cara cuando vi la placa, y es que a cualquiera lo agarra desprevenido una cosa así.
Ahora viéndolo en retrospectiva, el paciente había estado ingiriendo alcohol como vikingo y perdió el equilibrio, cayó, y convulsionó, lo que había en la tomografía era un hematoma epidural, una emergencia que debe ser resuelta quirúrgicamente lo antes posible porque su pronóstico es fatal si se demora la cirugía, mi cambio de cara era evidente, había tenido un hematoma epidural frente a mi desde la mañana y se estaba queseando a cada minuto que pasaba, y lo peor es que lo iban a mandar a tropicales.
Salí corriendo, encontré a mi amiga E, R2 de Cirugía y le enseñe la tomo, obviamente se puso de mi color, y salio corriendo con la placa a llamar al neurocirujano, en una hora el paciente estaba entrando a sala.
Ya en la tarde, cuando mi amigo el R4 de Neuro me encontró llenando papeles, me miró moviendo la cabeza, diciéndome que era un queso, y que sólo a mi me puede pasar el hecho de tener dos convulsivos con golpes en la cabeza, uno que convulsionó y se cayó, y el otro que se cayó y convulsionó, eso suponemos viendo las cosas al final de todo, ya que al inicio la información era muy confusa.
El paciente de trauma shock subió a UCI y mejoró lentamente, aunque quedó con una gran secuela; el paciente que se llevaron los cirujanos recupero toda su funcionalidad.
El tomógrafo del Hospital se arreglo unos meses después, y pudimos mejorar nuestra atención en este tipo de pacientes, fue mas rápida y además se pudieron conseguir facilidades para quienes no podían cubrir los gastos que eran la mayoría.
Siempre me han dicho que el interrogatorio es el 80% del diagnóstico, que entre el examen físico y los exámenes auxiliares apenas se hace el 20%, pero cuando el interrogatorio no funciona simplemente hay que confiar en las cosas que tienes al alcance, y esas son tus manos y las herramientas diagnósticas que para eso están, para darte un empujón. Hay herramientas diagnósticas que ayudan solo un poco, hay algunas que ayudan mucho y hay otras que te dan la mano cuando parece que te estas cayendo, esta definitivamente fue una de aquellas veces donde una placa nos trajo a un paciente de vuelta.