El costo de la salud

Hace unos años, en los últimos de la década pasada, hubo un aumento en la presencia de la empresa privada en la atención de salud de los trabajadores, las campañas lanzadas por las empresas aseguradoras captaron muchas compañías que fueron engrosando las filas de dichas empresas, lo cual las llevó a un periodo de bonanza temporal, sin embargo, con el tiempo, la cantidad de atenciones por compañías de seguros en clínicas conocidas en la ciudad se incrementó y éstas comenzaron a ver decrecer sus números, era obvio, el costo de la atención particular en estas clínicas no era bajo, mucha gente que antes no podía permitirse una atención en esos lugares ahora podía hacerlo, y los seguros privados se habían expandido a través de sus planes en la mayoría de las empresas de la gran Lima, por una suma pequeña (copago) uno y su familia podían atenderse de lo que quisieran.
En este contexto, aparecieron las Entidades Prestadoras de Salud, las conocidas EPS, que no eran mas que las secciones de salud de las grandes aseguradoras, que se separaron de ellas, al menos en el papel, con la finalidad de dedicarse por completo a los seguros de salud, y tuvieron que ser reestructuradas de acuerdo a nuevas leyes y estatutos, al principio eran solo 3, cada una tomo estrategias diferentes para abaratar costos con respecto a las clínicas para evitar que el paciente acuda a la Clínica atrayéndolo hacia sus servicios con ideas innovadoras que le den mayor comodidad en su atención.
Así aparecieron alrededor del ano 2000 las atenciones médicas a domicilio, los médicos en ambulancia, los médicos en las empresas y las atenciones por teléfono.
Y también aparecieron los centros médicos de las propias EPS.
En estas modalidades se le ofrecía al paciente atención médica gratis, y en cuanto a las medicinas se daba una orden de la aseguradora para que el paciente las recoja sin costo en alguna farmacia autorizada.
El pago a los médicos se realizaba a través de recibos por honorarios con el famoso service.
No se firmaba contrato, simplemente era un trato de palabra, los pagos eran buenos y puntuales, aunque ningún medico que trabajaba en estas condiciones estaba en planilla, siempre y cuando el trato fuera directamente con la EPS, si el trato era a través de terceros, como sucedió con algunas personas que conozco que trabajaban en provincia, pues, una parte del sueldo se quedaba en el camino.
Quiso la casualidad que justo este servidor regresara de su SERUMS cuando la competencia entre EPS era brutal, y tuve la suerte que unos amigos estaban enterados de todo el asunto, así que me pasaron la voz y me presenté, dejé mi curriculum, y fui aceptado, y empecé a trabajar en un centro médico de una EPS, la verdad es que no venía mucha gente, y también conocí por primera vez lo que es ser médico y empleado a la vez, situación que nos fastidió a todos los médicos que atendíamos ahí.

La idea de la atención en estos sitios era como sigue:
Primero, para que un paciente se atienda en una clínica, llama a la EPS y pide una solicitud de atención, que es un formulario que la EPS emite para la atención en la clínica y con el médico que uno quiera, en la EPS le dicen que la vaya a recoger al Centro Medico, entonces el paciente se molesta porque la EPS acostumbró al propio paciente a dejarle la solicitud en el trabajo o en la casa, llega el paciente molesto al counter del centro medico y la señorita con una sonrisa en los labios le dice que ahí también hay médicos que lo pueden atender, ante la negativa del paciente se le dice que de todas maneras tiene que pasar por el médico porque es él quien va a darle la solicitud, y se nos dice que tenemos que convencer al paciente que se atienda con nosotros.
O sea que al final, uno que llega a atender pacientes tiene que lidiar con alguien que esta mas asado que gringo en playa y con justa razón, y tratar de convencerlo que se atienda con uno, ya se imaginaran la cara de la gente que entra al consultorio.
Personalmente no me hacía problemas, cuando el paciente venía molesto, que era la mayoría de las veces, simplemente lo saludaba, le daba la solicitud y chau, claro que para no hacer roche mientras escribía sus datos en la solicitud hacia comentarios acerca de la finalidad de esos consultorios, algunos tenían interés, otros no.
Y poco a poco comenzaron a llegar pacientes, por supuesto que no eran suficientes para balancear los números de las clínicas, y tuvimos mayor presión por parte de la empresa, en una de esas veces me di cuenta que contabilizaban la cantidad de solicitudes que dábamos a las clínicas, individualizándonos, eso debía tener un motivo, y lo tuvo; comenzaron a separar gente de diferentes sitios.

Al mismo tiempo hacía consulta en una clínica, en la cual atendía pacientes de EPS, que llegaban con sus solicitudes de atención, nunca me llegó una de la EPS donde yo trabajaba porque esta clínica no tenia convenio con esa EPS sino con las otras dos.
Y esta vez era la clínica la que me ponía un número límite, se llama costo paciente mes, eso significa que por cada paciente que se atiende en la clínica hay una cantidad de dinero que llega de la EPS, le pidas lo que le pidas, y del cual no te debes exceder, por ejemplo, si llego fulanito por gripe, para la clínica es perfecto porque fulanito solo necesita panadol y una consulta, y la EPS le paga una fuerte cantidad; pero si fulanito viene por una enfermedad crónica como diabetes, bueno la cosa cambia, hay que pedir exámenes, interconsultas, placas, y es posible que te excedas de la cantidad que la EPS da mensualmente, entonces la Clínica te dice que tienes que jugar con el tiempo para que no se lo hagas todo en un mes, cosa que la EPS te paga por los dos o tres meses que has estado viéndolo, además tienes que llenar TODOS los formularios habidos y por haber, y por otro lado, tienes que ver el petitorio de medicamentos, si señores, porque la EPS no le paga a la Clínica por medicamentos de marca, cuando yo trabaje ahí, en los dos sitios, me paraban la mano en medicinas, “receta genéricos”, me decían los mismos fulanos que en consultas particulares recetaban medicinas originales. Por otro lado, las auditorías eran al milímetro, y tenías que estar seguro de todos los códigos y números y demás sonseras para que cuadre todo, sino, a los tres meses aparecía un papel firmado por el auditor de la EPS diciéndote que no van a pagar hasta que llenes de nuevo el formulario numero tal del paciente que viste 3 meses antes, y a ver si uno se acuerda que escribió exactamente tres meses atrás.
En la EPS al menos no me pagaban mal, pero ante la coacción había que hacer algunas cosas para salirme con la mía y no sentirme una bazofia dándole al paciente algo que no debe recibir. “Sabe que señora, mire, debería darle este genérico pero si usted se puede comprar este original con un copago en cualquier farmacia (porque eso también existe), mejor hágalo” La razón es que aunque hay laboratorios con una muy buena línea genérica, también hay genéricos que dan pena, por no decir que dan cólera, me refiero a esos casos en especial.
Sin embargo, en la Clínica trabajas mas y encima al medico general le pagan 5 a 6 soles la hora en la mayoría de los sitios, y no estás tampoco en planilla, y además si pasa algo, tu solito tienes que bailar con tu pañuelo, y encima te llenas de papeles.
Para el paciente es igual, si escoge a la EPS para que lo atiendan, es porque ha sido llevado hacia allá cuando su intención era la de ser atendido en una clínica; y cuando va a la clínica, dependiendo del plan que tenga y del problema que traiga, la atención que recibe será o no satisfactoria, a veces vuelan del crédito y tienen que truncar sus tratamientos, o esperar al otro mes.
En otras palabras, la salud en el Sector Privado es un negocio (creo que todos saben eso), un negocio donde el paciente es el cliente, los dueños los de siempre y los médicos los peones, y lo peor es que en este negocio los peones mas viejos explotan a los peones chicos, y si algo pasa, paga el peón mas chico.
Con la situación que atraviesa el país es muy difícil estar por encima de todo eso, trabajar tranquilo es un privilegio que muy pocos médicos tienen en el Perú, tener la cabeza fría y pensar solo en la persona que tienes al frente es un ejercicio que toma bastante tiempo en hacerse un hábito, sin embargo, es posible, abstraerse de la mezquindad e intentar hacer las cosas bien también es una practica que se hace mas común a medida que vas creciendo y madurando en tu formación, aunque si las condiciones de trabajo fueran diferentes no tendría porque ser así.
Todas las actividades tienen extremos, la salud no podía estar ajena a ello, el problema aquí es que ninguno de los extremos beneficia a todos los actores de esta pequeña escena de la tragedia nacional.

Papeles

En un comentario, Gigi me habla acerca de la atención en el seguro, y también de la diferencia en el trato entre un médico “con experiencia” y uno mas joven.
Con respecto a lo segundo, ya le di mi opinión, el médico mayor tiene la mayoría de las veces una agenda de trabajo mas recargada, a veces incluso los turnos se cruzan y hacen mil malabares para no perderlos, en conclusión están muy cansados, he trabajado en la parte privada con médicos mucho mayores que yo, excelentes profesionales, pero hay días en los que ni ellos mismos se aguantan por la carga de trabajo y el cansancio, ellos mismos me lo han dicho, no es una excusa, pero puede ser una explicación; y por otro lado, hay de todo en esta villa del Señor, creo que de repente mi estimada amiga se encontró con las personas equivocadas.
Y con respecto al primer punto:
A inicios del 2002 hubo una convocatoria masiva para médicos generales y especialistas por parte del Seguro Social, eran algo de 50 plazas para Lima, y aunque yo estaba estudiando para ingresar a la residencia, entre mi esposa y mi madre me animaron a postular, yo pensé que con todas esas historias que se decían y se siguen diciendo del Seguro pues era una pérdida de tiempo.
Y lo seguí pensando durante el proceso de selección, el examen fue en la sede de la Villarreal que queda entre Colmena y Jr. Chancay, y la cola le daba dos vueltas a la manzana, el primer examen fue de aptitud académica, a la semana me enteré que pasé al siguiente que era de conocimientos, que a decir verdad tenía buen nivel, y al final me clasificaron para la entrevista, e increíblemente para mi, aparecí en la lista de los elegidos para un contrato a plazo indefinido en el Seguro (en la práctica es como ser nombrado).
Poco tiempo después, me presenté a mi lugar de trabajo, me dieron a escoger mi turno, como yo trabajaba en las mañanas en una empresa privada, pues preferí ir en las tardes. El turno era de 2 a 8, la verdad, era cerca de mi casa y de la Clínica donde hacía guardias ocasionalmente, así que para mí estaba bien.
Yo pensé que me iban a mandar a emergencias, pero el Director del Policlínico (o Clínica como les llaman ahora) me pidió que haga consulta porque faltaba gente en la tarde, mejor para mi, pensé.
El día de trabajo es bastante rutinario, llegas, firmas y te vas al consultorio donde te espera tu lista con los 20 pacientes del día, tu estetoscopio Littmann y un tensiómetro Riester, hasta ahí, mostro.
El primer día llega el Coordinador de Consultorios, me da mi sello membretado del Seguro, y me dice que la consulta es hasta las 6 pm, ya que por ley (supongo que es la famosa ley del trabajo médico que nunca leí) de las 6 horas que trabajamos al día, 4 son asistenciales, o sea viendo pacientes, y 2 son para labores diferentes a la asistencial, que pueden ser administrativas; me quedo en el aire pensando que voy a hacer en 2 horas mirando las musarañas y llega la técnica con una ruma de papeles.
No eran las historias clínicas, eran todos los formularios que hay que llenar por paciente, los talonarios de recetas, la hoja de atención, las historias y el bendito libro de codificación de diagnósticos CIE-10
Ese libro supuestamente está para uniformizar criterios y ponerle un solo nombre al diagnóstico, ya que casi siempre los médicos solemos poner diagnósticos basados en los problemas del paciente, el punto es que en el 90% de los casos, un diagnóstico clínico es subjetivo y presuntivo, mientras que lo que te da el CIE-10 es el diagnóstico basado en la causa de la enfermedad, eso para ser franco en el Perú es bien difícil. Entonces terminamos poniendo un código que no refleja el problema del paciente.
Pero, ya estoy perdiéndome en mis pensamientos, a lo que iba.

Según los cálculos, entonces tienes 20 pacientes para 4 horas, 5 pacientes por hora, y 12 minutos para cada paciente.
Sin embargo, el tiempo mínimo que se toma una consulta de Medicina por primera vez es de aproximadamente 15 minutos si todo está ok, porque si hay algo raro demora más.
Por otro lado están los papeles.
Entonces comienzas llamando al paciente, mientras lo llamas vas llenando sus datos en todos los formularios, eso te toma unos minutos, alrededor de unos 5, ademas hay que leer la historia antigua, si hay ordenes hay que escribir todos los datos de nuevo, fácil en papeles te has demorado unos 7 u 8 minutos.
Y aun no has visto al paciente.
Entonces resulta que el paciente te quiere contar a su manera que es lo que le ha pasado, pero recuerda que solo tienes 5 minutos para escucharlo, examinarlo y darle las recetas que se hacen por duplicado.
Es una vaina.
Al final, si es algo fácil como una faringitis no hay problema, pero pongámonos la mano al pecho y preguntemos quién en el Perú va al médico por algo sencillo, y encima al seguro sabiendo todo lo que se sufre para conseguir una cita.
Entonces que pasa, le cortas la conversación al paciente, le preguntas cosas puntuales, pero bien puntuales, y te vas a examinar lo que crees que está mal.
Nunca pude acabar mi consulta antes de las 7, a pesar que las técnicas y la enfermera ya me miraban feo, pero como soy un queso justo me tocaban pacientes no tan sencillos, una vez con el último paciente tuve que llamar a la emergencia, y me dijeron que ya no había nadie, el señor de mas de 70 años vino con ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre y dolor abdominal, esta condición clínica es conocida como la triada de Charcot, altamente sugerente de colangitis o infección de las vías biliares, la cual es potencialmente letal, tuvimos que llamar a la ambulancia para que se lleve al paciente a una emergencia de un hospital de referencia para que lo operen de inmediato, eso fue a las 7 y media de la noche.
Es por eso que cuando uno va al seguro todos dicen lo mismo, “el médico ni te mira mientras le hablas”, es que está llenando los mil papeles que le han dado, “me preguntó un par de cositas, me miró de pasada y me botó con mis medicinas”, es que tiene que verte en 5 minutos para cumplir con los horarios, “y encima, ni siquiera dio con lo que tengo”, es lógico, nadie es un genio para saber qué tienes en 5 minutos, a menos que sea algo tan fácil que hasta el portero te lo diga, y para eso no necesitas ir al médico.
En resumen, una buena cantidad de gente sale molesta, otros juran que nunca mas vuelven y obviamente la indignación es muy grande (recordar que no es poco lo que se aporta al seguro) y no es para menos, el servicio que reciben es malo.
Y esto al menos en la parte del acto médico es a mi parecer en parte si y no responsabilidad del médico, me explico:
Es su culpa por no reclamar mejores condiciones de trabajo con respecto a distribución de horas asistenciales, por no decir con la suficiente fuerza que el sistema es pésimo, que así lo que se consigue es que el paciente regrese en peores condiciones y si quieren verlo desde el punto de vista financiero, yo prefiero atender bien una infección urinaria hoy para no tener que atender en Cuidados Intensivos una infección generalizada en un mes con el consiguiente gasto adicional; es su culpa por permitir que los hagan trabajar de esa forma, y es su culpa por acostumbrarse a eso, y creer que es normal cuando es espantoso.
Y no es su culpa porque en el Seguro quienes mandan no son médicos, no tienen ni idea de la problemática de salud en la que están inmersos, solo quieren cubrir números pero sus indicadores probablemente no reflejen la realidad, y son ellos al final, junto a una cúpula de médicos que ya no trabajan como tales, quienes toman las decisiones, se maneja como una empresa, y lamentablemente no son ellos quienes le dan la cara a la gente.
Sin embargo, el trato que el seguro da a sus médicos, dista años luz del trato que reciben los médicos del Ministerio, demás está decir que la paga es mejor, que conforme pasen los años te van aumentando, si estudias mas te pagan mas, te capacitan, además que el trato de la institución hacia el bienestar de sus médicos es mucho mejor que en el MINSA, y eso en un país donde la dignidad del trabajo médico está tan venida a menos, y la estabilidad laboral es poco menos que una broma, es la razón fundamental por la que los colegas están tranquilos donde están y solo hacen uno que otro reclamo de vez en cuando.

Trabajé ahí dos meses, de acuerdo a mis planes originales postulé a la residencia e ingresé a hacer Medicina Interna en mi Hospital por mi Universidad, pensando en mi bienestar económico pregunté en la Gerencia Departamental si podía pedir licencia por los 3 años que duraba mi residencia y volver al seguro como especialista y la respuesta fue que no podía, que si quería hacer mi especialidad tenía que esperar 3 años trabajando para ellos y luego podía hacerlo a través de una plaza cautiva, así que renuncié, la verdad no tuve muchos problemas para tomar esa decisión, aunque a veces me da qué pensar el haber renunciado tan fácil a una plaza indefinida que es como un nombramiento.
Y después me pongo a pensar en el estilo de vida como médico que me hubiera tocado vivir sin aprender mucho, viendo pacientes a la volada, y de las cosas que me hubiera perdido en la residencia que a todas luces ha sido la mejor etapa de mi vida profesional, algunas de ellas están escritas aquí.
Aunque todas las decisiones que tomas cambian la dirección de tu vida, algunas lo hacen radicalmente, yo he tenido unas cuantas de las últimas, y esta fue una de ellas.
Hay lecciones que te da la experiencia, y no me refiero a la experiencia que adquieres viendo pacientes sino a la que te da la vida misma, este episodio me demostró que una vez más practicar la medicina es difícil, pero es aún más difícil ser médico.