Hojas verdes

Ayer mientras conversaba con mi esposa acerca de las celebraciones de Año Nuevo, recordamos la ultima vez que pasamos Año Nuevo como novios, fue en mi SERUMS, en un Restaurante Campestre, propiedad de un familiar de un amigo en común, hubo un grupo reducido de amigos, buena comida, un buen vino, y pudimos disfrutar del silencio que la noche regala a quienes se internan por un corto tiempo en lugares apartados del mundo urbano al que pertenecemos.

Sin embargo, este post no habla de como un joven médico pasó un Año Nuevo con su novia hace 8 años sino de lo que sucedió un par de días después.

En aquella oportunidad, por obra y gracia de la SubDirectora del Hospital Cabeza de Red, trabajé el 31 de Diciembre, este trabajo no lo hice en mi Posta sino que me llamaron a que cubra turnos de Consultorio en el Hospital mientras los médicos encargados obviamente desaparecían en un tronar de dedos (derecho de piso le dicen) dejándonos a los serumistas a cargo de todo.

Al volver a mi Posta, el 2 de Enero, la enfermera (que vivía en la Posta) me cuenta que un niño había fallecido, y que el padre me estaba buscando para que le firme el Certificado de Defunción.

Apenas escuché eso, pues vino el sobresalto, y las preguntas clásicas como, que pasó, cuando falleció, si vino aquí, si yo lo conocía, vinieron tan rápido que la enfermera no sabía cuál responder primero.

Cuando se te va un paciente, un cúmulo de sentimientos encontrados y sensaciones poco agradables pueden acudir a ti, pero si este paciente es un niño, elévalo a la n potencia y aun así no tienes ni idea de lo que se siente.

Ya estaba comenzando a agarrarme de cabezazos contra la pared cuando la enfermera me contó la historia:

Resulta que, en efecto, ese niño fue llevado por su madre a la Posta hacía aproximadamente un mes, al recibir la descripción de la madre y del niño los recordé, en realidad, el niño de unos 9 meses de edad venía en aquella ocasión por un control, tenía un leve problema nutricional, y había estado resfriado los últimos días, le deje unos sintomáticos de acuerdo a su peso, consejos nutricionales y le pedí a la madre que lo traiga la semana entrante.

Nunca lo trajo de vuelta.

La enfermera me contó que, una semana después en sus visitas domiciliarias encontró a la madre y le recordó la cita, a lo que ella respondió que iría pero que ahora no estaba viviendo en la casa que tiene en el pueblo sino en su chacra, y que el niño estaba allá, lamentablemente no volvió.

En medio del relato apareció el padre del niño, quien luego de saludar me pidió que por favor le firme el Certificado de defunción…

Aquí un punto aparte, el Certificado de Defunción solo puede ser expedido por dos médicos, el que atendió al paciente en su última enfermedad o el que certifica que en realidad el paciente ha fallecido; y yo no era ninguno de los dos.

Sin embargo, yo era el único medico en kilómetros a la redonda, y solo mi firma podía permitir que la municipalidad autorice a este señor a sepultar a su niño.

Solo tenía una cosa por hacer, ir a la casa del señor, entrar al velorio, verificar el fallecimiento… y que este no haya sido por alguna razón que me tenga sentado frente a un Juez declarando, el padre entendió mi posición y accedió a guiarme a su casa en el campo.

Fuimos en auto hasta donde nos permitió la generosa geografía de la ceja de selva peruana, y desde ahí 3 horas a pie bajo el abrasante sol en subidas y bajadas me hacían reconsiderar si no hubiera sido mejor firmar el dichoso papelito, hasta que al final de la subida mas larga, llegamos a una meseta donde estaba asentado el poblado anexo donde vivían unas 10 familias, entre ellas la del señor.

En medio de la meseta, unos hombres con serruchos y lijas estaban haciendo un pequeño ataúd, el padre se dirigió hacia la izquierda, donde se llevaba a cabo el velorio, pude notar la cara de sorpresa de la gente al verme aparecer en medio del cuarto principal de la casa.

Conversamos con la mamá, le pedí que por favor me acompañara a revisar al niño, mientras le pedía que por favor me comente lo sucedido; al contrario de lo que yo suponía, la mamá estaba bastante tranquila, me comentó que el niño mejoró discretamente y por eso no lo llevó a la posta, pero una semana después un cuadro de diarreas y fiebre hizo que los padres lleven al niño a la ciudad, sin embargo no fueron al Hospital, sino a ver a un médico particular.

Este médico le dejo una medicación intramuscular (vi la receta), y lamentablemente el niño empeoró los síntomas progresivamente, los días siguientes presentó edema generalizado y finalmente falleció el día previo.

Al pensar en dónde estuvo el punto de quiebre que llevó a este desenlace, uno piensa en varias cosas, como en porqué no volvió a la posta, ¿es que acaso no les agradó el servicio? ¿O es que el médico no les inspiró confianza?

¿Es posible que los padres, al no tener información, simplemente hayan pensado que al llevarlo a la ciudad iba a tener mejor tratamiento?

O es posible que simplemente el sistema no funcione, como en muchas partes, si los sistemas de salud tienen fallas incluso en países desarrollados, en el Perú el sistema de salud esta en pañales sucios, gotea por todos lados.

En un sistema de salud óptimo, con una familia educada y concientizada este niño hubiera vuelto así los síntomas mejoraran, no hubiera saltado pasos previos y probablemente de acuerdo a la severidad de la enfermedad hubiera terminado en el Hospital siendo manejado y recibiendo al menos una oportunidad, lamentablemente la falta de información y en gran parte la falta de confianza que inspira el sistema de salud en todos sus niveles hace que la historia de ese niño se repita en muchos otros sitios con finales igual de dramáticos.

Hubiera pensado que el problema aquí era la falta de dinero, sin embargo esta vez no fue el caso, plata hubo, la cantidad de cajas de cerveza en la mitad de la meseta me lo decía, el alambique donde fabricaban el aguardiente que comercializaban también, ni tampoco la falta de interés o el descuido de los padres, el hecho de que realizaron un viaje algo largo hasta la ciudad desde su chacra con el propósito de que su niño sea atendido lo muestra.

Firmé el Certificado de defunción mientras escuchaba al padre mencionar que el médico particular que lo había atendido y le había dejado la Amikacina para la diarrea no estaba en su casa en Año Nuevo, y volví a la posta pensando en cuanto tiempo tendrá que pasar hasta que se tenga un Sistema de Salud que inspire confianza y eduque a su población.

Mientras regresaba, con la garganta seca producto del aguardiente que ingerí de un solo golpe al recibir el ofrecimiento del vaso de “agua” según el padre en medio del inclemente calor, y del que me di cuenta demasiado tarde, también pensaba en que manera este episodio afectaría mis futuras decisiones o si simplemente quedaría en algún lugar de la memoria donde los recuerdos pierden ese nombre.

Ocho años han pasado, y mi primer Certificado de Defunción debe todavía estar anexado en algún empolvado archivador en la Municipalidad de aquel lugar tan pequeño en la montaña, así como también esta guardado en un pequeño lugar de mis recuerdos, donde están todas aquellas cosas que debes recordar para no caer en errores propios y ajenos.

Hoy leo por las noticias que hay una nueva huelga del sector salud, no conozco los términos ni las peticiones, pero con recordar en qué condiciones se trabaja, y el desorden que existe, no es muy difícil imaginar qué es lo que están pidiendo.

No todas las historias tienen finales felices, ha pasado tanto tiempo y tanta gente, y parece que no hemos aprendido siquiera que para hacer una casa, necesitamos planos, materiales y albañiles.

Talvez esto sucede porque quienes toman las decisiones solo se preocupan por lo que le falta a la gente cada 5 años.

Pero eso, talvez, sea otra historia.

Barreras

Ejercer la medicina en un país como éste tiene varios requisitos, uno de ellos es obviamente un dominio perfecto del idioma, algo que muy pocas personas logran, ya que se requieren años de estudio para hacerlo, y hay que viajar hasta aquí para lograr un perfeccionamiento del mismo.

No solo eso, además hay que pasar un examen que según mis compañeros de laboratorio tiene un grado de dificultad relativamente alto.

En ese sentido, los médicos que venimos a hacer Cursos de Postgrado, llámese solo investigación por un tiempo corto o un PhD de 4 años, como en mi caso, no podemos trabajar individualmente como médicos y para ver pacientes tenemos que ganarnos la confianza de nuestros profesores y compañeros y luego de eso podremos, en la medida de lo posible acudir a Rondas, e incluso colaborar en procedimientos; al estar en un Hospital Universitario, si bien no ejercemos legalmente la medicina podemos participar académicamente en una discusión que traerá un beneficio al paciente.

Así se han desarrollado estos dos años de estudios, la mayor parte del tiempo en el laboratorio y algunas horas a la semana viendo pacientes en la Unidad de Cardio del Hospital Universitario, uno de los más grandes e importantes del País, y uno de los tres centros de referencia para transplante cardiaco en todo Japón.

Por ser un centro sumamente especializado, los pacientes que llegan son de alta complejidad, y por supuesto los instrumentos que se utilizan muestran la tecnología de punta característica de la industria japonesa.

Obviamente la calidad de manejo es excelente por justamente estas ventajas… cuando el paciente es japonés.

El señor K, un paciente de 58 años, natural de otro país asiático y profesor universitario, sufrió hace 3 años un infarto masivo que lo dejó con una insuficiencia cardiaca severa, candidato indudable a transplante que no ha podido encontrar donante, no quedando otra opción que colocarle un dispositivo de asistencia ventricular, una bomba artificial que hace las veces del músculo cardiaco, permaneciendo con ella hasta hace 3 meses cuando decide volver a su país, para ello, solicita el retiro de la bomba.

De eso hace tres meses, el paciente sin embargo estuvo en cuidados intensivos por 2 largos meses y medio, sedado y en ventilación mecánica, por lo complicado de su situación luego de la extracción del dispositivo.

Hace dos semanas se decide despertar al paciente de su sedación, sin embargo sus parámetros respiratorios no mejoran, y se agota con mucha facilidad incluso ahora, 2 semanas después de haberlo despertado.

Los médicos hacen denodados esfuerzos por mejorar sus parámetros pero simplemente el problema persiste.

Y aquí viene un punto importante… el paciente no habla japonés, y los médicos que lo ven diariamente no tienen un inglés fluido, y ni hablar de su idioma nativo.

Uno de mis profesores me comenta el caso y me pregunta si puedo ayudarlos con el idioma, aunque no estoy muy seguro de que es lo que voy a hacer, nada se pierde intentando y los acompaño a ver al paciente

Lo primero, lo saludo y me presento, el esta aun en ventilación asistida, usa un tubo de traqueotomía (un orificio en la tráquea para colocar el tubo de entrada de aire del ventilador) sin embargo, puede respirar a voluntad, el problema es que lo hace muy rápido y esa es la razón por la cual se agota y en horas posteriores necesita el apoyo de la maquina.

Le explico lo que sucede en sus pulmones, como esta el oxígeno, y que es lo que los médicos de planta están intentando hacer, y que es lo que tiene que hacer él para ayudarlos a mejorar su cuadro.

He contemplado muchas miradas en esta carrera, de agradecimiento, de desesperanza, de angustia, dolor y resignación, pero puedo asegurar que pocas como la de este hombre, cuando entre al cuarto el dolor que se notaba en sus ojos era más que evidente, los dos residentes a su lado eran dos postes a los que no les prestaba la mas mínima atención, cuando empecé a hablarle primero se sorprendió, y luego poco a poco con las palabras comenzó a examinar su propia habitación, y había asentimientos de cabeza señal que entendía perfectamente la situación.

Un breve examen, usando el estetoscopio (uno de los mejores tratamientos para la ansiedad dicho sea de paso) hizo lo que no se pudo hacer en estas semanas, bajó su frecuencia respiratoria, manejó mejor sus secreciones, y por lo menos dejó mejor encaminada la rehabilitación que había de realizarse en él.

Acá otro punto aparte, en ese momento me percaté de algo raro, el único que tenia estetoscopio era mi profesor, los residentes simplemente estaban observando, por eso les llamó tanto la atención que yo tome el estetoscopio y revise al paciente mientras le hablaba (los vi por el rabillo del ojo que se miraban entre ellos). Los residentes si bien tocan pacientes (no muy frecuentemente) no pueden tomar decisiones.

Mientras en el Perú el residente es el amo y señor del Hospital, aquí ocurre todo lo contrario, no pueden mandarse solos.

Luego de despedirme, conversamos con mi profesor acerca de las alternativas de tratamiento del paciente, las cuales desafortunadamente no son muchas, y su pronóstico es muy malo.

Hoy fui a ver al señor K, sigue conectado al ventilador, pero respira mucho mejor, esta mas confiado y hace menos movimientos bruscos en pro de guardar energías para su rehabilitación respiratoria y cardiaca. Está mucho mas tranquilo, agradeciendo a todos, y mas a los jóvenes residentes que están a su lado, al menos ya los mira y les hace señas.

En el caso del Señor K, la barrera del idioma fue mas tangible que nunca, casos como él aunque en mucho menor grado de complejidad los hay por montones en estas islas, casos en los que no solo existe la barrera del idioma sino también la cultural (aquí la opinión del medico es incuestionable), que hacen que muchas veces el paciente extranjero mantenga esa desazón de quien se siente en desventaja con respecto a otras personas que pueden comunicarse sin dificultades, por tal motivo talvez encontrarse con un médico extranjero fue para este señor un motivo de tranquilidad ya que hubo quien le pueda explicar punto por punto su problema y como debe comportarse para colaborar en su tratamiento, y eso lo ayudó a relacionarse mejor con su entorno, y con quienes lo ven directamente.

Por otro lado, ejercer la medicina en este país supongo que es, para un extranjero, una experiencia mas que interesante, enriquecedora y gratificante como en todos lados pero al mismo tiempo un desafío en el sentido que implica la interacción de dos culturas, y a un nivel tan íntimo como es la relación medico paciente.

Cada día que pasa veo que tenemos diferentes maneras de ver la medicina, supongo que para ellos lo mío puede ser una pérdida de tiempo y hasta algo obsoleto, así como para mi me parece ilógico tener a 2 médicos para limpiar secreciones cuando podrían estar manejando otros pacientes.

Sin embargo, ya sea con un estetoscopio en la mano o con la mejor metodología de monitoreo invasivo, la finalidad es la misma, el beneficio del paciente y dar lo mejor de uno para que al final del camino, podamos llegar a un buen término o sentir que se hizo hasta lo imposible por ellos.

Como todo en esta vida existen a lo largo del camino barreras que lo dividen, sin embargo estas barreras dejan de ser infranqueables cuando existen personas que saben que el destino de aquellos caminos separados es finalmente el mismo.

Lo más importante es que hasta ahora, felizmente, tanto la mayoría de los médicos peruanos que conozco de toda la vida, como la de los japoneses que he conocido en este corto tiempo, están conscientes de ello.

Ese tipo de sensaciones te reconforta y permite que sigas dando lo mejor de ti en cada paso hacia adelante, el querer seguir formando parte de aquel enorme universo es un estímulo mas que suficiente, da que pensar que incluso al otro lado del mundo, otro médico que fue educado de una manera diametralmente opuesta a la nuestra sin embargo siente la misma sensación de satisfacción cuando un paciente sin voz mueve los labios para decir un gracias, y mucho mas aun al notarse un repentino cambio en esos ojos que ahora pueden descansar mas tranquilos, sabiendo que aunque haya diferencias en el idioma y la cultura, esos jóvenes de blanco están luchando dándole lo mejor que tienen.

Y no me refiero a la tecnología, que ayuda pero no alcanza; sino a un bien mucho mas preciado, ellos mismos.

Detras de las paredes

Muchas veces he escuchado y leído comentarios acerca de la “Deshumanización” de la medicina, y de la falta de “humanidad” del médico con sus pacientes.
No puedo negar que he conocido personas que tienen numero de colegio médico pero que no entran en la categoría de de comportarse como tales, no por sus conocimientos (aunque algunas veces ignorancia y delincuencia van juntas) sino por la actitud que tienen en ciertas situaciones que hacen que se nos califique a todos en ese rango.
Pues bien, la verdad, no me gusta hablar de ese punto, así que mas bien me voy a ir al otro lado, un lado que quizá mucha gente que esta fuera de un ambiente hospitalario desconoce, y ese lado esta relacionado con la labor extramédica de los médicos y los estudiantes de medicina de los Hospitales en el Perú.
Un día Lunes cualquiera en la mañana, todos corriendo de un lado a otro, y se aparece el R2 de UCI con un rollo de monedas en la mano, como cobrador de micro diciendo, -2 lucas, 2 lucas- lo miramos en medio de la emergencia y nos dice que es para la albúmina de su paciente que ya se acaba, y no hay mas, no hay familia como siempre. Hay gente que le da, hay quienes le dan un sol, y él sigue con su búsqueda hasta completar lo que le falta para comprar la albúmina.
Un día de semana cualquiera, mi externa, la de la paracentesis (Que ahora esta haciendo medicina interna en Houston), abre su casillero y se da cuenta que ya se le acabaron los catéteres venosos centrales, tenemos un paciente que requiere monitoreo invasivo y no tiene un cobre como siempre, agarra una bolsita, nos pide una colaboración y se va en busca de los demás externos e internos para asaltarlos.
Esto sucede siempre y cuando lo que necesitan no esta en los canguros y en los casilleros, pero, ¿de donde creen que salen las cosas?
El sistema de stock que siempre han tenido los estudiantes de medicina en los Hospitales se resume en “agarra todo lo que haya y economiza porque te va a faltar”, y es así como en la emergencia uno pide tres cloruros de sodio para endovenoso, el paciente mejora con dos y al irse a su casa se olvida del otro, eso pasa a engrosar el stock de la emergencia. Para quienes vivían pensando que los Hospitales tienen medicinas para emergencias les cuento algo, las cosas que le ponen al paciente grave que llega a emergencia no son del Hospital, son de pacientes que se fueron de alta o fallecieron y que nunca se usaron, la enfermera las tomó y las guardo para que sirvan para alguien más, o el externo o el interno le ganaron y lo tienen en el casillero a espera de necesitarlo, el instrumental es del Hospital, no las medicinas.
Ver al R2 de UCI, a mi externa, o a los internos de emergencia en estas lides son cosas de todos los días en un Hospital del Estado, es más, si a un externo le preguntan cuanto tiempo al día efectivo pasa “consiguiendo” cosas para sus pacientes y cuanto realmente dedicándole a su educación y formación, y obviamente al cuidado del paciente, la respuesta es escalofriante, lo mismo ocurre con el interno, y en menor medida con el residente.
Sin embargo, estos jóvenes deben tener las respuestas en la boca cuando pasa la ronda y tienen que contestar todas las preguntas acerca de las 10 causas del síntoma de su paciente, y de los criterios diagnósticos de la enfermedad que podría tener este otro, acaban el trabajo a las 10 u 11 de la noche y tienen que volver a las 7 de la mañana del día siguiente para comenzar de nuevo, por supuesto habiendo estudiado para la exposición que tienen en la tarde.
Supongo que es por eso que quienes salen tienen otra visión y las cosas se les hacen mas sencillas, en el Perú se hace medicina de la manera más difícil, y a pesar de eso no se hace mal.
Y no solamente se hacen “chanchas”, o se maneja un stock, hay incluso otras cosas que hacen que esta labor sea aun mas anecdótica, uno de mis R1, cuando yo era R3, al ver que uno de nuestros pacientes fue abandonado por la familia, y no había recursos para nada, organizó UNA POLLADA, hizo el trato con una señora y se organizó la pollada, todos colaboramos y se obtuvo dinero suficiente para que se pudieran hacer mas exámenes y llegar al diagnostico del paciente, y sobró para el tratamiento.
Historias como estas hay a pastos, recuerdo siendo interno aquella vez que me fui por mi cuenta de Hospital en Hospital buscando en cada Banco de sangre unos paquetes de crioprecipitado para un niño, o como cuando mi amigo R se fue hasta neoplásicas para gestionar el mismo la plasmaféresis de su paciente con Guillain Barre.
Muchas veces me han sabido decir en mi cara que somos unos insensibles, refiriéndose a los médicos, incluso familiares míos me lo han dicho, e indignados hasta creo que me han reclamado el porque de la “inhumana” actitud de los médicos frente a sus pacientes.
Antes, lo confieso, me reventaba, intentaba dar explicaciones de cosas que no tengo porqué explicar, ya que desde mi punto de vista no existía tal falta.
Con el tiempo entendí qué era a lo que se referían, a veces intento explicar pausadamente que hay que ver con la luz del día para darse cuenta que no todos los gatos son pardos, a veces trato de mencionar cosas como las de arriba, aunque siendo sincero, casi siempre es inútil, quien piensa así seguirá haciéndolo hasta que un hecho puntual reafirme su convicción o lo haga cambiar diametralmente de opinión.
Mientras tanto, yo sigo pensando que a pesar de los problemas y la falta de dinero, mientras hayan internos que corran con un canguro en la mano, y residentes que hagan hasta lo imposible por un caso “perdido”, siempre tendremos un motivo para estar contentos y orgullosos de ser lo que somos, porque sabemos que no se ha perdido el sentido de nuestro humilde oficio, que es, a mi humilde parecer y a pesar de lo que muchos digan, el mas noble de la humanidad.

Consejos de Esculapio

Navegando por la red, hace un buen tiempo encontré en una página de Etica Médica un artículo que me pareció muy interesante, y me gustaría compartirlo, se dice que es muy antiguo y se titula Consejos de Esculapio a su hijo

¿Quieres ser médico, hijo mío?

Aspiración es esta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia.

¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y que ahuyenta de ellos el espanto?

¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; vendrán a turbar tus sueños, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenecerás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estar enfermo, tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto te llame tu amo.

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presente que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que confiarán en ti si no vienes del Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos. Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino en tanto que recetes sus hierbas.

Habrás de luchar contra las supersticiones de los ignorantes.

¿Te gusta la sencillez?, habrás de adoptar la actitud de un augur.

¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico.

¿Sientes pasión por la verdad? Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.

No te será permitido dudar nunca: si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

No cuentes con agradecimientos: cuando el enfermo sana, la curación es debido a su robustez; si muere, tú eres quien lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.

Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y más repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tus oídos contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudriñar los eructos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por dolores de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho "gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo". Recuerda entonces que habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre se desvanecerá para ti. Las verás por la mañana, desgreñadas y desencajadas desprovistas de bellos colores, olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser Diosas para convertirse en pobres seres afligidos por la desgracia. Sentirás por ellas menos deseos que compasión.

Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad. Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a los débiles y enviar a los fuetes a la muerte.

Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte por el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: Si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces hazte médico, hijo mío.

Que así sea.

Tomado de la página del Sindicato Médico del Uruguay, click aquí

Pegado en una pared

Como seguramente habrán notado quienes pasan de vez en cuando por aquí, me ausenté por un tiempo, esto principalmente por un aumento en mi carga de trabajo, y sumado a una mudanza y a una gripe que se quiso quedar una semana completa conmigo, junto a otros factores que no vienen al caso, motivó que deje de escribir y de comentar, aunque no de leer los blogs que intento visitar regularmente.
Ayer me encontré en el messenger con un viejo amigo, y conversamos acerca del eterno problema de los seguros y la práctica privada que toqué en este post, lo cual me hizo recordar algo que este mismo amigo me comentó hace 6 años, cuando yo volvía de mi SERUMS y recién me enteraba de la jungla que es la vida real.
El se encontraba haciendo ayudantías en Sala de Operaciones en una conocida y prestigiosa clínica de la ciudad, y fue en la misma sala de operaciones donde encontró, pegado en una pared, un papel con estas líneas:

Solía ser médico, ahora soy un prestador de salud.

Solía practicar la medicina, ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud.

Solía tener pacientes, ahora tengo clientes.

Solía diagnosticar, ahora me aprueban una consulta por mes.

Solía dar tratamientos, ahora espero autorización para proveer servicios.

Solía tener una práctica exitosa colmada de pacientes, ahora estoy repleto de papeles.

Solía emplear mi tiempo en escuchar a mis pacientes, ahora debo utilizarlo en justificarme ante mis auditores.

Solía tener sentimientos, ahora sólo tengo funciones.

“Solía ser médico, ahora no sé lo que soy”

Nada más cerca de la verdad.

PD: Truly, estamos contigo.

El costo de la salud

Hace unos años, en los últimos de la década pasada, hubo un aumento en la presencia de la empresa privada en la atención de salud de los trabajadores, las campañas lanzadas por las empresas aseguradoras captaron muchas compañías que fueron engrosando las filas de dichas empresas, lo cual las llevó a un periodo de bonanza temporal, sin embargo, con el tiempo, la cantidad de atenciones por compañías de seguros en clínicas conocidas en la ciudad se incrementó y éstas comenzaron a ver decrecer sus números, era obvio, el costo de la atención particular en estas clínicas no era bajo, mucha gente que antes no podía permitirse una atención en esos lugares ahora podía hacerlo, y los seguros privados se habían expandido a través de sus planes en la mayoría de las empresas de la gran Lima, por una suma pequeña (copago) uno y su familia podían atenderse de lo que quisieran.
En este contexto, aparecieron las Entidades Prestadoras de Salud, las conocidas EPS, que no eran mas que las secciones de salud de las grandes aseguradoras, que se separaron de ellas, al menos en el papel, con la finalidad de dedicarse por completo a los seguros de salud, y tuvieron que ser reestructuradas de acuerdo a nuevas leyes y estatutos, al principio eran solo 3, cada una tomo estrategias diferentes para abaratar costos con respecto a las clínicas para evitar que el paciente acuda a la Clínica atrayéndolo hacia sus servicios con ideas innovadoras que le den mayor comodidad en su atención.
Así aparecieron alrededor del ano 2000 las atenciones médicas a domicilio, los médicos en ambulancia, los médicos en las empresas y las atenciones por teléfono.
Y también aparecieron los centros médicos de las propias EPS.
En estas modalidades se le ofrecía al paciente atención médica gratis, y en cuanto a las medicinas se daba una orden de la aseguradora para que el paciente las recoja sin costo en alguna farmacia autorizada.
El pago a los médicos se realizaba a través de recibos por honorarios con el famoso service.
No se firmaba contrato, simplemente era un trato de palabra, los pagos eran buenos y puntuales, aunque ningún medico que trabajaba en estas condiciones estaba en planilla, siempre y cuando el trato fuera directamente con la EPS, si el trato era a través de terceros, como sucedió con algunas personas que conozco que trabajaban en provincia, pues, una parte del sueldo se quedaba en el camino.
Quiso la casualidad que justo este servidor regresara de su SERUMS cuando la competencia entre EPS era brutal, y tuve la suerte que unos amigos estaban enterados de todo el asunto, así que me pasaron la voz y me presenté, dejé mi curriculum, y fui aceptado, y empecé a trabajar en un centro médico de una EPS, la verdad es que no venía mucha gente, y también conocí por primera vez lo que es ser médico y empleado a la vez, situación que nos fastidió a todos los médicos que atendíamos ahí.

La idea de la atención en estos sitios era como sigue:
Primero, para que un paciente se atienda en una clínica, llama a la EPS y pide una solicitud de atención, que es un formulario que la EPS emite para la atención en la clínica y con el médico que uno quiera, en la EPS le dicen que la vaya a recoger al Centro Medico, entonces el paciente se molesta porque la EPS acostumbró al propio paciente a dejarle la solicitud en el trabajo o en la casa, llega el paciente molesto al counter del centro medico y la señorita con una sonrisa en los labios le dice que ahí también hay médicos que lo pueden atender, ante la negativa del paciente se le dice que de todas maneras tiene que pasar por el médico porque es él quien va a darle la solicitud, y se nos dice que tenemos que convencer al paciente que se atienda con nosotros.
O sea que al final, uno que llega a atender pacientes tiene que lidiar con alguien que esta mas asado que gringo en playa y con justa razón, y tratar de convencerlo que se atienda con uno, ya se imaginaran la cara de la gente que entra al consultorio.
Personalmente no me hacía problemas, cuando el paciente venía molesto, que era la mayoría de las veces, simplemente lo saludaba, le daba la solicitud y chau, claro que para no hacer roche mientras escribía sus datos en la solicitud hacia comentarios acerca de la finalidad de esos consultorios, algunos tenían interés, otros no.
Y poco a poco comenzaron a llegar pacientes, por supuesto que no eran suficientes para balancear los números de las clínicas, y tuvimos mayor presión por parte de la empresa, en una de esas veces me di cuenta que contabilizaban la cantidad de solicitudes que dábamos a las clínicas, individualizándonos, eso debía tener un motivo, y lo tuvo; comenzaron a separar gente de diferentes sitios.

Al mismo tiempo hacía consulta en una clínica, en la cual atendía pacientes de EPS, que llegaban con sus solicitudes de atención, nunca me llegó una de la EPS donde yo trabajaba porque esta clínica no tenia convenio con esa EPS sino con las otras dos.
Y esta vez era la clínica la que me ponía un número límite, se llama costo paciente mes, eso significa que por cada paciente que se atiende en la clínica hay una cantidad de dinero que llega de la EPS, le pidas lo que le pidas, y del cual no te debes exceder, por ejemplo, si llego fulanito por gripe, para la clínica es perfecto porque fulanito solo necesita panadol y una consulta, y la EPS le paga una fuerte cantidad; pero si fulanito viene por una enfermedad crónica como diabetes, bueno la cosa cambia, hay que pedir exámenes, interconsultas, placas, y es posible que te excedas de la cantidad que la EPS da mensualmente, entonces la Clínica te dice que tienes que jugar con el tiempo para que no se lo hagas todo en un mes, cosa que la EPS te paga por los dos o tres meses que has estado viéndolo, además tienes que llenar TODOS los formularios habidos y por haber, y por otro lado, tienes que ver el petitorio de medicamentos, si señores, porque la EPS no le paga a la Clínica por medicamentos de marca, cuando yo trabaje ahí, en los dos sitios, me paraban la mano en medicinas, “receta genéricos”, me decían los mismos fulanos que en consultas particulares recetaban medicinas originales. Por otro lado, las auditorías eran al milímetro, y tenías que estar seguro de todos los códigos y números y demás sonseras para que cuadre todo, sino, a los tres meses aparecía un papel firmado por el auditor de la EPS diciéndote que no van a pagar hasta que llenes de nuevo el formulario numero tal del paciente que viste 3 meses antes, y a ver si uno se acuerda que escribió exactamente tres meses atrás.
En la EPS al menos no me pagaban mal, pero ante la coacción había que hacer algunas cosas para salirme con la mía y no sentirme una bazofia dándole al paciente algo que no debe recibir. “Sabe que señora, mire, debería darle este genérico pero si usted se puede comprar este original con un copago en cualquier farmacia (porque eso también existe), mejor hágalo” La razón es que aunque hay laboratorios con una muy buena línea genérica, también hay genéricos que dan pena, por no decir que dan cólera, me refiero a esos casos en especial.
Sin embargo, en la Clínica trabajas mas y encima al medico general le pagan 5 a 6 soles la hora en la mayoría de los sitios, y no estás tampoco en planilla, y además si pasa algo, tu solito tienes que bailar con tu pañuelo, y encima te llenas de papeles.
Para el paciente es igual, si escoge a la EPS para que lo atiendan, es porque ha sido llevado hacia allá cuando su intención era la de ser atendido en una clínica; y cuando va a la clínica, dependiendo del plan que tenga y del problema que traiga, la atención que recibe será o no satisfactoria, a veces vuelan del crédito y tienen que truncar sus tratamientos, o esperar al otro mes.
En otras palabras, la salud en el Sector Privado es un negocio (creo que todos saben eso), un negocio donde el paciente es el cliente, los dueños los de siempre y los médicos los peones, y lo peor es que en este negocio los peones mas viejos explotan a los peones chicos, y si algo pasa, paga el peón mas chico.
Con la situación que atraviesa el país es muy difícil estar por encima de todo eso, trabajar tranquilo es un privilegio que muy pocos médicos tienen en el Perú, tener la cabeza fría y pensar solo en la persona que tienes al frente es un ejercicio que toma bastante tiempo en hacerse un hábito, sin embargo, es posible, abstraerse de la mezquindad e intentar hacer las cosas bien también es una practica que se hace mas común a medida que vas creciendo y madurando en tu formación, aunque si las condiciones de trabajo fueran diferentes no tendría porque ser así.
Todas las actividades tienen extremos, la salud no podía estar ajena a ello, el problema aquí es que ninguno de los extremos beneficia a todos los actores de esta pequeña escena de la tragedia nacional.

Papeles

En un comentario, Gigi me habla acerca de la atención en el seguro, y también de la diferencia en el trato entre un médico “con experiencia” y uno mas joven.
Con respecto a lo segundo, ya le di mi opinión, el médico mayor tiene la mayoría de las veces una agenda de trabajo mas recargada, a veces incluso los turnos se cruzan y hacen mil malabares para no perderlos, en conclusión están muy cansados, he trabajado en la parte privada con médicos mucho mayores que yo, excelentes profesionales, pero hay días en los que ni ellos mismos se aguantan por la carga de trabajo y el cansancio, ellos mismos me lo han dicho, no es una excusa, pero puede ser una explicación; y por otro lado, hay de todo en esta villa del Señor, creo que de repente mi estimada amiga se encontró con las personas equivocadas.
Y con respecto al primer punto:
A inicios del 2002 hubo una convocatoria masiva para médicos generales y especialistas por parte del Seguro Social, eran algo de 50 plazas para Lima, y aunque yo estaba estudiando para ingresar a la residencia, entre mi esposa y mi madre me animaron a postular, yo pensé que con todas esas historias que se decían y se siguen diciendo del Seguro pues era una pérdida de tiempo.
Y lo seguí pensando durante el proceso de selección, el examen fue en la sede de la Villarreal que queda entre Colmena y Jr. Chancay, y la cola le daba dos vueltas a la manzana, el primer examen fue de aptitud académica, a la semana me enteré que pasé al siguiente que era de conocimientos, que a decir verdad tenía buen nivel, y al final me clasificaron para la entrevista, e increíblemente para mi, aparecí en la lista de los elegidos para un contrato a plazo indefinido en el Seguro (en la práctica es como ser nombrado).
Poco tiempo después, me presenté a mi lugar de trabajo, me dieron a escoger mi turno, como yo trabajaba en las mañanas en una empresa privada, pues preferí ir en las tardes. El turno era de 2 a 8, la verdad, era cerca de mi casa y de la Clínica donde hacía guardias ocasionalmente, así que para mí estaba bien.
Yo pensé que me iban a mandar a emergencias, pero el Director del Policlínico (o Clínica como les llaman ahora) me pidió que haga consulta porque faltaba gente en la tarde, mejor para mi, pensé.
El día de trabajo es bastante rutinario, llegas, firmas y te vas al consultorio donde te espera tu lista con los 20 pacientes del día, tu estetoscopio Littmann y un tensiómetro Riester, hasta ahí, mostro.
El primer día llega el Coordinador de Consultorios, me da mi sello membretado del Seguro, y me dice que la consulta es hasta las 6 pm, ya que por ley (supongo que es la famosa ley del trabajo médico que nunca leí) de las 6 horas que trabajamos al día, 4 son asistenciales, o sea viendo pacientes, y 2 son para labores diferentes a la asistencial, que pueden ser administrativas; me quedo en el aire pensando que voy a hacer en 2 horas mirando las musarañas y llega la técnica con una ruma de papeles.
No eran las historias clínicas, eran todos los formularios que hay que llenar por paciente, los talonarios de recetas, la hoja de atención, las historias y el bendito libro de codificación de diagnósticos CIE-10
Ese libro supuestamente está para uniformizar criterios y ponerle un solo nombre al diagnóstico, ya que casi siempre los médicos solemos poner diagnósticos basados en los problemas del paciente, el punto es que en el 90% de los casos, un diagnóstico clínico es subjetivo y presuntivo, mientras que lo que te da el CIE-10 es el diagnóstico basado en la causa de la enfermedad, eso para ser franco en el Perú es bien difícil. Entonces terminamos poniendo un código que no refleja el problema del paciente.
Pero, ya estoy perdiéndome en mis pensamientos, a lo que iba.

Según los cálculos, entonces tienes 20 pacientes para 4 horas, 5 pacientes por hora, y 12 minutos para cada paciente.
Sin embargo, el tiempo mínimo que se toma una consulta de Medicina por primera vez es de aproximadamente 15 minutos si todo está ok, porque si hay algo raro demora más.
Por otro lado están los papeles.
Entonces comienzas llamando al paciente, mientras lo llamas vas llenando sus datos en todos los formularios, eso te toma unos minutos, alrededor de unos 5, ademas hay que leer la historia antigua, si hay ordenes hay que escribir todos los datos de nuevo, fácil en papeles te has demorado unos 7 u 8 minutos.
Y aun no has visto al paciente.
Entonces resulta que el paciente te quiere contar a su manera que es lo que le ha pasado, pero recuerda que solo tienes 5 minutos para escucharlo, examinarlo y darle las recetas que se hacen por duplicado.
Es una vaina.
Al final, si es algo fácil como una faringitis no hay problema, pero pongámonos la mano al pecho y preguntemos quién en el Perú va al médico por algo sencillo, y encima al seguro sabiendo todo lo que se sufre para conseguir una cita.
Entonces que pasa, le cortas la conversación al paciente, le preguntas cosas puntuales, pero bien puntuales, y te vas a examinar lo que crees que está mal.
Nunca pude acabar mi consulta antes de las 7, a pesar que las técnicas y la enfermera ya me miraban feo, pero como soy un queso justo me tocaban pacientes no tan sencillos, una vez con el último paciente tuve que llamar a la emergencia, y me dijeron que ya no había nadie, el señor de mas de 70 años vino con ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre y dolor abdominal, esta condición clínica es conocida como la triada de Charcot, altamente sugerente de colangitis o infección de las vías biliares, la cual es potencialmente letal, tuvimos que llamar a la ambulancia para que se lleve al paciente a una emergencia de un hospital de referencia para que lo operen de inmediato, eso fue a las 7 y media de la noche.
Es por eso que cuando uno va al seguro todos dicen lo mismo, “el médico ni te mira mientras le hablas”, es que está llenando los mil papeles que le han dado, “me preguntó un par de cositas, me miró de pasada y me botó con mis medicinas”, es que tiene que verte en 5 minutos para cumplir con los horarios, “y encima, ni siquiera dio con lo que tengo”, es lógico, nadie es un genio para saber qué tienes en 5 minutos, a menos que sea algo tan fácil que hasta el portero te lo diga, y para eso no necesitas ir al médico.
En resumen, una buena cantidad de gente sale molesta, otros juran que nunca mas vuelven y obviamente la indignación es muy grande (recordar que no es poco lo que se aporta al seguro) y no es para menos, el servicio que reciben es malo.
Y esto al menos en la parte del acto médico es a mi parecer en parte si y no responsabilidad del médico, me explico:
Es su culpa por no reclamar mejores condiciones de trabajo con respecto a distribución de horas asistenciales, por no decir con la suficiente fuerza que el sistema es pésimo, que así lo que se consigue es que el paciente regrese en peores condiciones y si quieren verlo desde el punto de vista financiero, yo prefiero atender bien una infección urinaria hoy para no tener que atender en Cuidados Intensivos una infección generalizada en un mes con el consiguiente gasto adicional; es su culpa por permitir que los hagan trabajar de esa forma, y es su culpa por acostumbrarse a eso, y creer que es normal cuando es espantoso.
Y no es su culpa porque en el Seguro quienes mandan no son médicos, no tienen ni idea de la problemática de salud en la que están inmersos, solo quieren cubrir números pero sus indicadores probablemente no reflejen la realidad, y son ellos al final, junto a una cúpula de médicos que ya no trabajan como tales, quienes toman las decisiones, se maneja como una empresa, y lamentablemente no son ellos quienes le dan la cara a la gente.
Sin embargo, el trato que el seguro da a sus médicos, dista años luz del trato que reciben los médicos del Ministerio, demás está decir que la paga es mejor, que conforme pasen los años te van aumentando, si estudias mas te pagan mas, te capacitan, además que el trato de la institución hacia el bienestar de sus médicos es mucho mejor que en el MINSA, y eso en un país donde la dignidad del trabajo médico está tan venida a menos, y la estabilidad laboral es poco menos que una broma, es la razón fundamental por la que los colegas están tranquilos donde están y solo hacen uno que otro reclamo de vez en cuando.

Trabajé ahí dos meses, de acuerdo a mis planes originales postulé a la residencia e ingresé a hacer Medicina Interna en mi Hospital por mi Universidad, pensando en mi bienestar económico pregunté en la Gerencia Departamental si podía pedir licencia por los 3 años que duraba mi residencia y volver al seguro como especialista y la respuesta fue que no podía, que si quería hacer mi especialidad tenía que esperar 3 años trabajando para ellos y luego podía hacerlo a través de una plaza cautiva, así que renuncié, la verdad no tuve muchos problemas para tomar esa decisión, aunque a veces me da qué pensar el haber renunciado tan fácil a una plaza indefinida que es como un nombramiento.
Y después me pongo a pensar en el estilo de vida como médico que me hubiera tocado vivir sin aprender mucho, viendo pacientes a la volada, y de las cosas que me hubiera perdido en la residencia que a todas luces ha sido la mejor etapa de mi vida profesional, algunas de ellas están escritas aquí.
Aunque todas las decisiones que tomas cambian la dirección de tu vida, algunas lo hacen radicalmente, yo he tenido unas cuantas de las últimas, y esta fue una de ellas.
Hay lecciones que te da la experiencia, y no me refiero a la experiencia que adquieres viendo pacientes sino a la que te da la vida misma, este episodio me demostró que una vez más practicar la medicina es difícil, pero es aún más difícil ser médico.