Matrícula condicional

Uno de los episodios mas extraños durante mi etapa de estudiante, y que no estuvo asociado para nada a mi vida académica sucedió durante uno de los exámenes médicos que la Universidad nos realizaba una vez al año, antes de comenzar el año académico, es una examen médico donde te examinan, te toman muestras de sangre y pasas un examen “psiquiátrico”.
Este examen “psiquiátrico” lo pongo entre comillas, porque asumo que es realmente un tamizaje para ver si algún estudiante tiene signos de depresión (bastante frecuente) o si por ahí se pesca a algún sujeto mas extraño de lo normal (supongo que para estudiar medicina tienes que estar un poco loco)
En fin, mi promoción en ese entonces contaba con algo de 120 estudiantes, los cuales íbamos el mismo día a pasar el examen, así que ya se imaginarán como era el asunto, había cola hasta para el baño.
Supuestamente el examen que mas puede durar es justamente el psiquiátrico, así que fue uno de los primeros que intenté pasar, llegué dentro de los primeros 20, antes de mi turno, uno de los muchachos se quedó como media hora conversando con el psiquiatra, así que la gente estaba un poco impaciente, y la chacota fue inminente, nos hicieron callar y al rato salió el compañero en cuestión, con la mirada un poco rara…
Llegó mi turno, entré, saludé y me senté frente al Doctor, y el diálogo fue más o menos asi:
PS: ¿Cómo te sientes?
Nam: Bien
PS: ¿Qué tal las vacaciones?
Nam: Bastante bien
PS: ¿Tienes problemas en la casa, o en la Universidad?
Nam: No, para nada
PS: ¿Te gusta el deporte?
Nam: Claro (¿?)
PS: ¿Y que juegas?
Nam: Fútbol
PS: ¿Y de que juegas?
Nam: Delantero (En aquellos tiempos mi condición física, llámese peso y resistencia eran mejores que ahora, obviamente)
PS: ¿Y eres picón?
Nam: ¿?
PS: Claro, si un defensa con maña te patea, ¿qué haces?
Nam: Bueno, depende pues, o me voy para el otro lado, o trato de jugar mas rápido que el, o a la próxima me tiro para que cobren penal.
PS: ¿Y no se la devuelves?
Nam: Bueno, si no me queda otra y puedo hacerlo, de repente en el próximo choque, es fútbol, pues, no?
Después de eso me preguntó sobre los cursos en la Universidad, supongo que tenía los registros de notas de todos, porque me habló de mis notas, me preguntó por mis asesores de Semiología, uno de ellos era un conocido suyo, y me dijo –si, él no pone mas de 15 de nota-, y me despidió –Ok, eso es todo, chau.-
Me despedí, terminé mi examen médico y me fui a mi casa.
Cuatro meses después me llamaron de Asuntos Estudiantiles, tenía que recoger mis resultados, así que lo hice, mientras los revisaba, vi en el cuadrito del examen psiquiátrico una nota: MATRICULA CONDICIONAL A SEGUIMIENTO PERIODICO.
-¿QUEEEEE?, aguanta……no pues, se malean, ¿y yo que hice ahora?-
Justo, por esos azares del destino, fui con el compañero que se demoró como media hora…EXAMEN NORMAL
Estaba que reventaba, y la secretaria de ese entonces, que me conocía (yo había sido compañero de colegio de uno de sus hijos, aunque recién cuando ingresé me enteré que la señora trabajaba ahí) me pregunta que pasa, y le enseño el papel…me mira y se ríe
-Pero si tú no matas una mosca-
-Parece que para este Doctor soy Jack el destripador, y lo peor de todo es que solo hablamos de fútbol-
-¿Y ahora que hago?- le pregunto, y me contesta que eso depende de mi, claro que si lo han puesto ahí que mejor hable con el Jefe de la Oficina, un Doctor bastante bonachón, así que hablé con el y le expliqué el asunto.
Cuando le conté la futbolística conversación primero se rió en mi cara, y luego me dijo que no me preocupe, que al final de cuentas ya estaba matriculado (incluso ya estaba en clases), que hay como 20 alumnos igual que yo, todos peloteros, y que si tanto me preocupaba que vaya a ver al psiquiatra encargado.
Por supuesto nunca fui, el tiempo pasó, cuando llevé el curso de psiquiatría no me encontraron ningún trastorno de personalidad, ni tampoco estaba deprimido, lo cual me hizo pensar que ese tipo estaba en la calle o probablemente afectado por alguna sustancia al momento de la entrevista.
El chico que se demoró media hora aquella vez era depresivo, y lo captaron al año siguiente.
A partir de ahí, cada año los psiquiatras me preguntaban que pasó aquella vez (todos tenían mi ficha clínica), y obviamente la consulta terminaba con una sonora carcajada por parte del entrevistador.
Nunca más volví a ver a ese psiquiatra haciendo entrevistas en los exámenes médicos de la Universidad.
Yo seguí jugando fútbol, aunque cada vez que me pateaban, ya no devolvía, no vaya a ser que me vean por ahí (me volvieron paranoico), bueno… ya no devolvía tanto como antes.
A veces me pongo a pensar, a cuanta gente normal este señor le habrá dicho “Sabes que, ya quemaste cerebro” y cuantos que si necesitaban ayuda han pasado de largo sin recibirla, y cuantos habrán como él, en todos los campos.
Es realmente difícil estar al otro lado del escritorio, cuando el que usa la bata blanca no eres tú.

Cuando las preguntas se convierten en pinceles.

Hace poco más de un año, el último que tuve como residente, llegó un paciente del Cusco, venía por un cuadro de dificultad para caminar, diarrea crónica y baja de peso, de dos años de evolución.
El hombre, panadero, separado, sin hijos, ahora era mantenido por sus hermanos, quienes muy preocupados lo trajeron a Lima ya que había pasado mas de 6 meses en un Hospital en el interior sin mayores aciertos, fue operado (hasta ahora no se porqué), le hicieron “de todo” y no encontraron nada.
Llegó en una guardia, ingresó por emergencia, sin serlo, y un día lunes estuvo en mi piso, el externo le hizo la historia, y el R1 la nota de ingreso al piso.
Mientras tanto, yo seguía con mis pacientes quesos (esos que si no estas pegado, al día siguiente ya no es necesario que te molestes) y uno de mis asistentes me tenía seco con un par de pacientes que eran prioridad. Cuando eres R3 de piso, manejas dos equipos, tienes dos asistentes, por lo tanto tienes 36 camas y un montón de obligaciones que cumplir.
Recuerdo que revisé la historia clínica, chequeé al paciente rápido mientras escuchaba la historia del externo, cuadré mis diagnósticos, pedimos exámenes, dejamos la terapia y seguí con los demás pacientes.
Pasó una semana, dos semanas, y llegaron la mayoría de los exámenes, las evaluaciones de especialidad y la verdad, no cuadraba con ninguna enfermedad, revisamos el caso con el asistente, chequeamos aquí, allá, y nada.
Así que mi asistente decidió que era un caso para presentarle al Maestro, el Maestro es la última luminaria de la antigua escuela que nos queda, es toda una autoridad en Medicina Interna, y su palabra es prácticamente ley, y aunque no forma parte de la planilla del Hospital desde hace años por haber entrado al retiro, es más lúcido que todos nosotros juntos, y por supuesto la experiencia que tiene respalda todo lo que dice.
Mi R1 hizo la presentación, se presentaron los exámenes, las placas, y el maestro nos dice “Algo no cuadra, no tengo bien claro que es, pero algo no cuadra”, sin embargo, continua hablando, al final da sus posibilidades diagnósticas, sugiere maneras de tratamiento y se acaba la reunión.
Dos semanas después, el paciente seguía igual, ni mejor, ni peor, ya los especialistas habían decidido que era un cuadro de deficiencia de vitamina B12 que no respondía a tratamiento y que además podía tener TBC (cuando no sabes que es, en el Perú, ponle TB y vas a ver que te liga)
Pero a mi se me había quedado esa frase suelta del maestro “Algo no cuadra”, así que decidí yo mismo ir y hacer de nuevo todo, la historia, el examen físico, como si el paciente recién hubiera ingresado ese día, “aquí tiene que haber truco, estoy seguro que estamos cayendo en el mismo error que los médicos que lo vieron antes, algo se nos ha pasado a todos”
Fueron 3 horas de anamnesis (interrogatorio), de cada aspecto de su vida, desde que nació hasta que llegó al Hospital, y comenzaron a salir nuevos datos, nuevos síntomas, y entonces, casi al final, cuando le pregunté por su vida sexual, aunque al principio se mostró un poco cohibido, al final habló y saltó un detalle…. el paciente estaba separado de su esposa desde hacía 3 años y la enfermedad la había contraído desde hacía un año y medio…..en ese momento pensé que al no tener pareja fija, pudo haber contraído el VIH por parejas ocasionales, la infección por VIH puede dar cualquier tipo de cuadro clínico, así que le pregunté que cuantas parejas había tenido desde su separación, y me contestó que ninguna.
-¿Cómo que ninguna? ¿Nada en 3 años?, no pues, soy tu médico, dime la verdad-
Y ahí salió la verdad….
-Es que Doctor, verá, desde hace tres años no puedo tener erección….-
-¿QUEEEE?- En ese momento no podía creer lo que estaba escuchando, todo el castillo mental de diagnósticos se había caído, miré la historia clínica, gorda, con exámenes, evoluciones que hablaban de un paciente con diarrea crónica, baja de peso, parálisis de miembros inferiores de un año y medio de enfermedad.
Y en realidad era un paciente con un cuadro neurológico crónico de tres años de evolución cuya primera manifestación era impotencia, la cual aunque estaba consignada en la historia clínica, estaba relegada a un cuadrito con un aspa, sin mayores datos.
Luego indagando nuevamente, resulta que al presentar la impotencia, empezó a tener problemas con su esposa, y al parecer esa fue la razón de la separación, y también la razón por la cual no quiso hablar de ello con los médicos en Cusco, y luego con el externo y con mi R1.
Luego del examen físico, que no fue diferente a lo encontrado por los demás, comenzamos a armas posibilidades diagnósticas, y a descartarlas, al final, luego de tomar una biopsia de nervio, revisar las láminas de colonoscopía con el patólogo y hacerle una ecografía del corazón (ecocardiografía), encontramos el diagnóstico, una enfermedad bastante rara, y la forma como se presentó en el paciente también fue inusual.
La amiloidosis sistémica primaria es una enfermedad muy poco frecuente en el Perú, mas frecuente es la secundaria que está asociada a enfermedades crónicas como TBC, sin embargo es de muy mal pronóstico, los tratamientos, los cuales son carísimos y no hay en el Perú, hasta ahora no han demostrado tener una reducción importante de la mortalidad y ante el cuadro tan avanzado del paciente no había mucho que hacer.
Para tener esa conclusión no necesité más de una semana desde que tomé la historia del paciente.
Luego de tener el diagnóstico, recordé las palabras de mi profesor de Semiología, 10 años atrás, “En el interrogatorio tienes el 80% del diagnóstico, el examen físico y los exámenes auxiliares te sirven para confirmar si lo que estas pensando es cierto”
En la siguiente visita del Maestro, se lo comenté esperando una carajeada bien merecida, en lugar de eso, me dijo, “esa es, una vez mas, la importancia de una buena historia clínica, sino se hace bien, todos nos equivocamos”, y luego sonrió y me dijo “Aunque yo te dije que había algo que no cuadraba”
Conversé con mi paciente y sus familiares, decidieron llevarlo de vuelta a casa para que viva con la mayor comodidad posible rodeado de la familia, creo que fue una decisión bastante acertada.
-Un año de médico en médico, hospitalizado, operado, y que otras cosas mas, y solo había que sentarse a conversar- le decía a La Luz mientras comíamos un pollo a la brasa frente al Hospital con otros amigos, después que presenté a este paciente como Martes Clínico (reunión académica de casos clínicos especiales)
La Luz me mira, hace un gesto raro (como diciendo –claro pues-), y me dice “También hay que saber conversar, Sir William Osler (El padre de la Medicina Interna) dijo que "la práctica de la medicina, es un arte, basado en la ciencia”
Eso ya lo había escuchado antes, lo de la anamnesis (que es el 80% del diagnóstico) también lo sabía, pero a pesar de todo, sobretodo en lo primero, no me había dado cuenta cuan cierto podía llegar a ser.
Desde mi externado, el internado, y mis primeros años de residente, había tenido casos difíciles, pero siempre había alguien que me guiaba, que me metía un cocacho por bruto, y me corregía los errores, y por otro lado nunca me había cruzado con un caso tan singular como este paciente, generalmente haces unas cuantas preguntas, y ya sabes por donde va el asunto, examinas para estar seguro, pides exámenes y listo.
Esa vez fue diferente, el paciente era una yuca, yo era el eslabón mas alto de la cadena, ya no había a quien mas preguntarle, y me di cuenta que fue la primera vez que realmente apliqué todo lo que había estudiado, lo que aprendí de los libros y de mis profesores y lo hice mío, un estilo propio de hacer las cosas, tomé las mil anamnesis y examenes físicos que hice en mi vida y las apliqué en ese momento, modificadas según el ser humano que se encontraba frente a mi, y lo que era mas importante, lo disfrutaba, sin darme cuenta cada pregunta alimentaba otra y cada síntoma llamaba al siguiente… formaba y rompía esquemas mentales una y otra vez con cada uno de ellos, una vez que comencé no pude parar hasta terminar el proceso completo de la Historia, y al finalizarla tuve la sensación de haber encontrado algo que la rutina, los papeles, los problemas y el estrés habían sepultado, y que yo no sabía que había perdido.
Tuve que llegar a ser R3 para entenderlo finalmente en su real dimensión….

Así es, la medicina es un arte.
Después de todo…a veces La Luz tiene razón.

Testimonio

Esta semana estuve con una faringitis brava, de manera que entre la fiebre, el sueño y el dolor de cabeza no tenía muchas ganas de escribir algún post, y tampoco es que se me hayan venido muchas ideas a la cabeza, estos días estuve revisando algunas fotos que me traje de Lima, y encontré una de tercer año, nuestra promoción organizaba el evento principal del año en la universidad, conocido como La Velada; el cual consiste en múltiples actividades deportivas y de entretenimiento, una de ellas se lleva a cabo en el auditorio principal, y se presentan números preparados por alumnos de la universidad, con un premio al mejor de ellos.
Aquella vez, luego de la entrega de premios, que ganó uno de mis mejores amigos por una parodia a uno de nuestros profesores, el emotivo cierre de la presentación fue realizada por un grupo musical compuesto por gente de mi promoción, con una canción hecha por un médico, el Dr Armando Massé, para su promoción, la Prom 79 de la UNMSM, aquí la letra.


TESTIMONIO

Impregnados de formol siempre estaremos,
y del mágico brillar de un escalpelo,
mis ojeras son al sol que va naciendo
testimonio de mil noches sin dormir
saboreando un viejo libro de Testut
se hizo muy tarde

Tantas tazas de café que me acompañan
me han puesto sentimental
que cosa extraña.

Las guardias del Hospital
se hacen muy largas
y vestido con mi blanco y fiel mandil
enfrentándome a la muerte de perfil
en tantas noches.

Yo no sé si será tonto para Usted.
Tanto tiempo de estudiante y ya ni sé
si sigo vivo.

Tantos años que robé a mi juventud
entrenando a esta mi mente
en un guardián de su salud.

Estuve mucho tiempo buscando una versión grabada de dicha canción, ya que solo la encontré una vez en un cassette que un amigo médico en el SERUMS me prestó, lamentablemente nunca le saqué una copia y ahora dudo que haya un mp3 de ella, aunque quien sabe.
Espero que alguna vez tengan la oportunidad de escucharla.

La Luz

Ayer en el Messenger me encontré con un antiguo interno, después de conversar un rato acerca de sus planes y de mi estancia aquí en Japón, nos pusimos a recordar algunas anécdotas de su época de interno, en un momento me pregunta, ¿Y qué fue de La Luz?, refiriéndose a un compañero mío de promoción en Pre-grado y también en la residencia, un personaje bastante pintoresco, la verdad es que hacía un buen tiempo no me acordaba de él, sé que se fue a los Estados Unidos hace unos meses, pero no he tenido contacto con él desde la Navidad pasada, cuando nos enviamos saludos por mail.
Y me quedé pensando en que muy poca gente sabe porqué le decimos La Luz; la mayoría cree que es porque el tipo la rompe, fue uno de los primeros en mi promoción, y es realmente muy bueno manejando pacientes, y probablemente se sepa el Harrison (La Biblia de la Medicina Interna) al revés y al derecho, sin embargo, la razón es otra.
Resulta que, cuando se ingresa a la residencia como R1, habitualmente los R2 y R3 nos hacen notar de muchas maneras quién es el que manda, la línea jerárquica está bastante definida, y más en mi Hospital. Una de las maneras es reventarte a preguntas sobre tu paciente, pero no preguntas generales, sino preguntas rebuscadas, para que caigas y te den con palo sin misericordia, y así aprendes a defenderte y a prepararte para maltratar el año próximo a los incautos que vengan igual que uno.
Sin embargo, en el caso de mi amigo, era muy difícil que lo lleguen a maltratar, los R2 no podían, y los R3 que más sabían le tenían respeto, aunque supieran más que él.
Todo esto, sumado al hecho que le encanta leer a Nietzche, derivó en que su personalidad narcisista se elevara a la enésima potencia (realmente era muy gracioso escucharlo hablar, yo era uno de los pocos, según él, con quien podía mantener una conversación normal)
No me malinterpreten, es una buena persona, y con los pacientes se porta de maravillas, es más, sus pacientes en el residentado lo adoraban, pero realmente escucharlo hablar es para morirse de risa, una vez que lo conoces.
Corría el verano del 2003, y éramos compañeros residentes en un piso con 15 camas, nuestro equipo constaba de los dos residentes de primero, una interna y 2 externos (los tres ahora en los EEUU).
Había una paciente que presentaba un cuadro de ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal, por fuera de las vísceras, como consecuencia de múltiples problemas, uno de ellos es el hepático) y había que drenar el líquido con un procedimiento bastante simple que se llama paracentesis evacuatoria, el cual consiste en drenar insertando en el abdomen una aguja revestida de plástico conectada a un circuito cerrado estéril, una cantidad de líquido suficiente para que la paciente esté más cómoda.
Nuestra externa no había realizado nunca una paracentesis, así que mi amigo le dijo que él la podía guiar e iba a supervisar el procedimiento, que ya había sido consentido por la señora, una vez acordado eso, fueron a ver a la paciente.
Al rato se escucha un –No!!, no quiero!!- era la externa
Y nos acercamos a ver que pasaba…
La externa estaba en pleno procedimiento avanzando lentamente y mi amigo le decía –Entra más, sin miedo!!, Hazme caso!!- y la externa la decía que no, y avanzaba lentamente.
En eso me acerqué y le dije a la externa sin gritarle –XXXXX(nombre), entra nomás, hay un montón de líquido, no pasa nada-
Mientras mi amigo comenzó a hablar en medio de la habitación (habitación de 6 pacientes, o sea aparte de nosotros hay 6 testigos más)
La Luz: -Pucha, que falta de confianza, me haces acordar a la Biblia-
Todos:¿?
La Luz: Claro, cuando Jesús se fue con los apóstoles al lago y comenzó a llover, y la barca se empezó a hundir, y los apóstoles dijeron, Jesús, ayúdanos!!
Todos: ¿?
La Luz: Y entonces Jesús se despertó y detuvo la lluvia y les dijo, Si están conmigo, a qué le temen?
Interna: Oye, no te atrevas…….
La Luz: Igual a ti te digo (Dirigiéndose a la externa, que felizmente ya había conseguido sacar líquido y había asegurado el drenaje)….si estás conmigo, a qué le temes?
Obviamente la reacción fue salir del cuarto en ese momento, yo no me aguantaba la risa, la interna estaba indignada “Que horror, no puedo creerlo, aún siendo tú no pensé que te ibas a atrever”y el otro externo estaba llorando de risa, lo que recuerdo de las pacientes en ese momento era que lo miraban y tenían cara de no creer lo que estaban escuchando.
Ese episodio fue inmortalizado en la bitácora personal de mi externo, y propagado rápidamente entre los residentes, mientras, mi buen amigo permaneció inmutable a las bromas y cuando le preguntaban se daba la razón (aunque yo creo que esto último era mas por seguir la broma)
Todo ese año le pusieron como chapa “Jesús”, al poco tiempo fue “Jesús, La Luz”, y al final quedó como “La Luz”.
La última vez que recordamos eso fue cuando me despedí de él, antes de venir a Japón.
-Oye, ¿Te acuerdas de la parábola de la paracentesis?-
Sin esbozar una sonrisa, me contestó, -Es que, Nam, estos muchachos no tienen fe pues-

Un día de un rotante (Como ser un R2 y morir en el intento)

Miércoles, Setiembre 2003, Rotación de Cardiología.
07:30 AM Comienza el día en el Hospital
R3 de Cardio a R2 rotante Nam: Oye Nam, hoy nos vamos temprano
Nam: Ok.
08:00 AM Comienza la Ronda de Emergencia, Reporte de guardia.
R3 de Cardio (metiendo su cuchara y acuchillando al R3 de guardia): El paciente presenta …..y debe recibir ….además de lo que recibió, y tenemos que cambiar…
Nam (Copiando mentamente)..Hay que hacer una nota para ese paciente, para esos dos de allá, y recién está empezando..MAY hoy nos vamos tarde de nuevo
8:45 AM Termina el Reporte de la guardia, hay que dejar un par de indicaciones verbales al R2 de Emergencia de los pacientes graves.
R3 de Cardio: Oe K, por si acaso no te olvides de poner …., mas tarde el Nam viene a dejartelo por escrito pero arráncale de una vez.
R2 de Emergencia (con el celular en manos libres, entre papeles y mas de 10 familiares de pacientes diferentes, con enfermeras diciéndole cosas diferentes y un par de transferencias que vienen de provincia en la puerta): Ya, no te preocupes, gracias
Nam (pensando) 10 lucas a que cuando regreso no se acuerda de nada.

9:00 AM Exposición en el servicio de Cardiología, uno de los rotantes expone y es descuartizado entre el asistente y el R4, las sobras del pobre rotante son pulverizadas por los R3
10:30 AM
R3 (A los rotantes): Ya pues muchachos, no se pasen, ya tienen 3 horas en el hospital y no han hecho nada (¿?)

Rotantes (cara de signo de interrogación gigante): Ok nos vamos a hacer las notas, uno a emergencia, otro a UCI y el otro a los pisos a ver a los pacientes de ayer
12:00 Reunión de mediodía… Obligatorio, Jefe de Residentes en la puerta con cara de APURENSE POR LA P#$$%.... se cierra 12:05
Los que logran ingresar pueden descansar en posición sentada (prohibido roncar), el resto va sumando puntos para hacer guardia el sábado.
1:00 PM A almorzar, rápido antes que se aparezcan los R3 o los celulares empiecen a sonar. Como siempre al comedor (por suerte los años comiendo eso me han provisto de suficientes anticuerpos, ya no me enferma)
2:00 PM Ronda de Cardiología, Dícese de aquella reunión dirigida por el R3 donde éste hace gala de todo su conocimiento para destruir moralmente a aquel residente de años inferiores que parezca perdido en el tema, hasta reducirlo a su mínima expresión, las presas usuales son los R1 post-guardia. Hay que preparar el auditorio, mientras tanto, cada uno de nosotros pudo avanzar una nota para los pacientes de Emergencia apenas terminamos el almuerzo, pero falta un montón.
3:00 PM Termina la Ronda
R3: Y, ¿ya acabaron?, mira que ya son las 3
R2 rotantes, ya tenemos 3 notas, revísenlas mientras seguimos con las demás
R3: Ya, pero apúrense.
4:00 PM (En medio de la revisión de historias clínicas y examen de pacientes)
R2 de Emergencia: Oye Nam, mírate este electro…
R2 Nam: (¿?) ¿Dónde está este paciente?
R2 de Emergencia: Acaba de llegar
R2 Nam corriendo mientras avisa a R3: Acaba de llegar un ST elevado!! (un infarto)
Se paralizan las notas, todos van a manejar el infarto.
5:00 PM En UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)
R3: Nam, ¿ya acabaste la nota del infarto?
Nam: En eso estoy…. ya acabo
R3: Ok, entonces……(comienza a dictar las opiniones del servicio por mas de media hora)
6:00 PM En UCI con R2 de Guardia de UCI
R2 Guardia de UCI: Entonces, ¿Qué mas tengo que revisar?
R3: Uno de nosotros se va a quedar hasta que esté todo estable, tu asegúrate que el paciente tenga todo lo que hemos pedido.(Se dirige a uno de los rotantes) Quédate aquí, cualquier cosa me avisas al celular. Vamos a Emergencia Nam.
Nam: (Haciéndole una mueca a compañeros de ya fuimos) Vamos.
7:00 PM En Emergencia
Nam: Solo faltan 3 notas, y son insuficiencias cardiacas
R3: Entonces apúrate para ir a UCI y acabar rápido (Todos ponemos caras con signo de interrogación)
Rotante: Ya tengo una lista
R3 (Revisa la nota y comienza a dictar)
Aparece la gordita tentación: Doctor Nam, ya me voy, ¿No quiere que le deje algo?
Nam: Ya gordita, déjame una Inca y un queque de lo que sea
Tentación (Mientras deja la Inca Kola y el queque en los bolsillos del mandil) Chau Doctor, se lo apunto.
Nam (Avanzando la nota sin voltear) Chau gordita, gracias.
8:00 PM En Emergencia
Nam: Listo, ya estan las notas
R3: A ver, ……. (revisando y terminando de dictar)
Suena el celular del R3…..(Es el otro R3 de cardio, se quedó viendo pacientes en los pisos, aparentemente el paciente de UCI está bien, talvez no sea necesario subir y podamos irnos antes de las 9, al fin)
9:00 PM
R3: Vamos a pisos a ver porque F (El otro R3) no ha bajado (lo seguimos)
Llegamos a piso de Medicina, el R3 de Medicina Interna esta hablando con mas de 6 familiares, los internos y externos están corriendo, el R1 esta asustado llenando papeles como loco, en el cuartito de médicos encontramos al otro R3 de cardio junto con el R2 que se había quedado controlando al infarto en UCI, revisando una historia y un electrocardiograma.
R3 F: Oye (a su compañero) mírate este electro, es de una paciente que va a entrar a sala ahorita por una trombosis arterial periférica (tenía un coágulo en la arteria femoral derecha, sino se opera, chau pierna)
R3: (Mirando el electro) Un ST no elevado (otro infarto), de que hora es este electro?
R3 F: De ahorita, íbamos a darles el pase a sala de operaciones con un electro de ayer, pero preferí pedirle otro y salió esto. Voy a llamar al Dr. XXXX (asistente)
(Luego de la llamada) Tenemos que hacer una junta médica STAT (ahorita) y de decidirse entrar a sala de una vez, tenemos que entrar con la paciente.
R2 Rotantes (MAY)
11:30 PM
Equipo de piso: PAAROOOO!!!
Otra paciente, diabética, con múltiples problemas, aparentemente presenta un infarto masivo, vamos a ayudar, pero es inútil, después de 30 minutos de reanimación, se declara fallecimiento.
Se revisa a paciente de UCI una vez mas, y se termina de escribir las conclusiones de la Junta Médica que se ha llevado a cabo hace un ratito.
1:00 AM
Paciente entra a sala
R3: Nam, muchachos, yo creo que ya se pueden ir, no es necesario que se queden, los dos vamos a entrar a sala.
Rotantes: Ok, nos vemos mas tarde. (Revisamos lo que hay que hacer, y a las 2 de la mañana nos vamos a descansar, yo prefiero quedarme en la residencia, me da flojera ir a mi casa)

Jueves, Setiembre, 2003, Rotación de Cardiología
07:30 AM Comienza el día en el Hospital
R3 de Cardio a R2 rotante Nam: Oye Nam, hoy nos vamos temprano
Nam: Ok.

El lanzador de arroz

Ayer uno de mis amigos aquí en Osaka, australiano, me comentó que su hermano venía de visita, y me preguntó si podía ir a cenar con ellos, que les estaba pasando la voz a otros amigos para reunirnos, ya que no nos veíamos las caras desde hacía 2 meses a pesar de estar en el mismo campus y 4 de nosotros vivir en el mismo edificio, cosas de horarios.
Por supuesto accedí, la reunión fue ayer a las 8 de la noche, mi amigo australiano nos presento a su hermano y nos llevo a un sitio que él conocía, aquí es donde comienza el verdadero relato.
Fuimos a un pequeño restaurante de cocina japonesa, que consiste en una barra con asientos frente al cocinero y unas cuantas mesas para comer arrodillado, el dueño de la tienda, que es el cocinero, mesero, y pronto averiguaría que showman, vestido con pantalones de pescador remangados, una camisa también remangada, y un gorro bastante particular, nos recibió aplaudiendo y saltando de asiento en asiento en frente de la barra, gritando bienvenidos en japonés, yo no sabia si reírme o asustarme, el amigo australiano me dice -tienes que estar pendiente del cocinero-, yo lo miré y puse cara de signo de interrogación, pero no me dijo mas.
Al rato aparece el tipo con una pequeña olla, de la que saco una toalla húmeda hirviendo y nos pasa la voz, al mismo tiempo que nos tira una toalla a cada uno a quemarropa, por suerte los reflejos aun me acompañan, mientras los clientes de las otras mesas festejaban y aplaudían que hayamos agarrado las toallas.
Luego nos dio una jarra mediana a cada uno y nos dijo que nos sirviéramos cerveza del surtidor (te sirves la cantidad que te dé la gana cuantas veces quieras), y vinieron los primeros platos de la cena.
Primero nos trajo una caja de cerámica con carbón al rojo vivo en el interior y una parrilla sobre ella, en unos platos trajo carne y pescado crudos, en otros verduras, hongos, y todo para poner en la parrilla, o sea nosotros nos preparábamos nuestra comida (para los que hayan visto Lost in translation, es mas o menos eso)
Aparece de nuevo el cocinero, esta vez con un globo terráqueo para que le digamos de donde somos, por cada uno que dice su procedencia, el grita a viva voz el nombre del país, y el resto de clientes repetía el nombre y aplaudía (supongo que después de tanta chela gratis, ya la gente estaba en bomba), pero cuando me tocó el turno, el tipo dice PERU!!, y la gente me mira, dice FUJIMORI!! y aplaude, ya que no era el lugar ni el momento solo dije MAY (total, no entienden) y me escondí detrás de mi vaso de chela, mientras mi amigo panameño se mataba de risa.
Seguimos comiendo y el cocinero una vez mas aparece pero esta vez con una botella de vino, un Beaujolais, nos hace jugar yan-ken-po para ver quien es el que va a tomar en la copa mas grande, nos deja la botella y se va, nosotros ponemos cara de ¿Qué pasa aquí? Y mi amigo australiano nos dice que no nos preocupemos, que no nos la va a cobrar (una botella de vino aquí en Japón cuesta como mínimo unos 50 a 60 dólares)
Pero ahí no queda la cosa, poco mas de una hora y varios platos después, nos pasa unos platitos con nori, que es una tela delgada hecha de algas marinas tostadas, con la que se acompaña el arroz para hacer el sushi, en Japón es muy famoso el onigiri, una bola de arroz con un pequeño relleno (que puede ser pescado, frutas), cubierta completamente de nori. Y he aquí algo muy curioso.
De repente el tipo toma una bola de arroz, la cubre de nori, y desde la barra ( al menos a unos 4 metros de nosotros) nos dice, listos?, y lanza el primer onigiri cual jugador de béisbol al primero que encuentra, a buena velocidad; a un amigo belga lo tomo desprevenido y sus reflejos evitaron que el onigiri lo impactara, y en vez de eso el onigiri quedo pegado en la pared, así que el cocinero le tiró otro, pero como tenia que salir en una foto, lo repitió como 3 veces mas hasta que la foto quedó bien, por suerte mi amigo salió bien librado de ese lance.
Luego de terminar de tirarnos los onigiris se acercó a la mesa y se tomó fotos con todos nosotros, unos clientes japoneses que estaban al costado y que no tuvieron la misma suerte (uno de ellos recibió el onigiri en la cara) también salieron en la foto, y nos agradeció por haber venido, sonriente y todavía con mucha energía.
Al final, fueron 3 horas de buena comida, la cerveza no estaba mal, y el show estuvo buenazo, por 2000 yenes (algo así como 15 dólares por cabeza, barato en Japón) comí hasta hartarme, bebí una buena cerveza y me reí como no lo hacía en mucho tiempo. Después de todo, los japoneses también tienen su lado divertido.

Dios es Peruano

-Senora, está el Doctor??-
Eran las 10 de la mañana de un día cualquiera en mi Posta Medica en el SERUMS, en mi tierra del olvido (Laura Hammer dixit), y se oye la voz de una chica, preguntándole a la enfermera por mi.
-Si, ahí esta, ¿Qué pasa?-
-Es que la M esta de parto-
Escucho eso, agarro una mochila, mi mini equipo de parto, me encomiendo a los 500 santos y salgo.
¿Por qué me encomiendo a todos los santos? Por una razón muy sencilla.
En sitios como éste donde la presencia de la civilización, al menos en salud, es muy reducida, y el acto médico se reduce a regalar pastillitas para la fiebre, atender niños, hacer campanas de prevención y extender certificados de defunción (en serio, así es el Perú profundo), que te llamen para un parto, algo que desde tiempos inmemorables ha estado en manos de la partera del pueblo, o de un familiar, es porque la cosa esta bien brava, por decir lo menos.
Mientras caminaba hasta la casa de la gestante, a una hora de distancia a pie, la chica, que era su prima, me fue contando lo que paso.
Resulta que la señora, como la mayoría de los pobladores de la zona, tiene una casa en la sierra, en otro pueblo del que ella es natural, el embarazo se lo controla allá, con la partera del pueblo y en la posta para que le pongan sus vacunas y le den algunos víveres por los programas del MINSA. Pero pasa la mayor parte del tiempo en la ceja de selva por su chacra, donde solo la veía una comadre que es una de las parteras locales, y en los últimos meses al parecer le fallaron las cuentas, no regresó a su pueblo natal a tiempo y el día anterior a mi llamado entró en trabajo de parto, la comadre la fue a ver, y le dijo que todavía faltaba para el nacimiento, al día siguiente en la mañana, le dijo que algo no estaba bien, y que mejor llamen al Doctor, o sea a mi, en otras palabras, …me queseó.
La casa es de esas que están construidas sobre unos pilares de madera para evitar los problemas de la lluvia y el desborde del río, al subir me encontré con una imagen que nunca he podido borrar de mi memoria, por lo bizarra e inesperada.
La señora, gestante, estaba parada en el centro de la casa con una soga de unos 5 cm. de diámetro amarrada en el abdomen, el otro extremo estaba atado a una viga en el techo exactamente sobre ella, e intentaba pujar en esa posición jalando hacia abajo con todo el peso de su cuerpo hasta llegar a la posición de cuclillas, antes había escuchado que la gente en las zonas rurales de la sierra suele dar a luz de esa manera, pero además, habían por lo menos 6 familiares, jalándola hacia abajo y pujando con ella.
Cuando me vieron llegar, me repuse rápidamente del shock de la escena y examiné a la señora, era peor de lo que me temía, no solo estaba con trabajo de parto muy avanzado, sino que el bebé estaba en transverso (de costado), con presentación de mano y encima ya presentaba lo que en medicina conocemos como sufrimiento fetal, que significa que no llega suficiente oxígeno al feto, lo cual si se prolonga, es bastante grave. La indicación en ese momento es de operar con una cesárea de emergencia. Comuniqué a la familia, que querían que la opere ahí (se malea la gente), y aunque de interno había tenido algo de 5 cesáreas yo solo (claro que con R3 mirando), esto era otra cosa pues, les dije que había que llevarla al Hospital, que queda a dos horas en auto si hay suerte.
Debo haber rezado bien, o perdido uno de mis tres deseos ese día, porque justo a 45 minutos el único poblador cercano que tenia un vehículo estaba en su casa porque era su día de descanso, subimos a la paciente al carro, y en el camino pasamos por un control del ejercito (zona de emergencia pues) y el soldadito muy terco nos quería hacer bajar para enseñar nuestros documentos (y eso que el salvaje este me vio con mi chaqueta blanca y mi estetoscopio y controlando a la señora), le enseñé mi DNI desde la ventana, y le dije que conocía al capitán, y no se que mas vainas, y que nos deje pasar, al final atracó, y llegamos al Hospital, donde, por supuesto no hay ginecólogo, así que el cirujano y yo entramos a sala con la señora, hubo suerte, la bebe aunque nació algo deprimida por falta de oxigeno, se recuperó en poco tiempo, y la mama no se complicó.
Al poco tiempo ocurrieron dos cosas, la primera fue que contrataron a una obstetriz para mi posta, porque entre la enfermera y yo no nos dábamos abasto para ver a todas las gestantes, así como detectarlas, y la segunda fue que la hermana de la paciente fue a reclamarme que porqué había llevado a su hermana al Hospital, que tuvo que vender su televisor (a pesar que al pueblo no llega ninguna señal) para sacarla de alta, que demasiado gasto, y demás cosas extrañas que prefiero olvidar, recuerdo que le dije que eso se lo diga a su hermana, a lo que me respondió que mejor se hubiera muerto porque así no costaba tanto, ante tamaña respuesta solo me fui para no faltar a mi juramento hipocrático de preservar la vida de la gente (para no ahorcarla ahi mismo).
Varios meses después, una semana antes de regresar a Lima, estaba en la moto regresando de ver un paciente y pasé por la casa, encontré a la pareja de esposos y a la bebé, me dijeron que estaban bien y me agradecieron por aquella vez, la hermana estaba también, pero apenas me vió, desapareció en la chacra.
Luego de despedirme de ellos me puse a recordar el episodio, y a pensar que hubiera pasado si ese día yo me hubiera ido de campaña, si el vecino no hubiera estado de descanso, o si el soldado hubiera seguido terco en sus órdenes.
Concluí que encomendarse de vez en cuando no hace daño, y recordando a esta señora a veces pienso que la gente que dice que Dios es Peruano no esta tan fuera de lugar.

A la vueltita del cerro

Corría el año 1993, más de media promoción de la Universidad de viaje con el objetivo de desafiar el famoso camino inca, el primer día llegamos al Cusco, y al día siguiente en la mañana, previa bombita, rumbo a Ollantaytambo para hacer un poco de canotaje y prepararnos para el día siguiente, el camino.
De más está decir que la preparación para caminar al día siguiente para gente de 19 o 20 años, de campamento, y que se conocen entre todos, degeneró en una bomba brutal que terminó cuando se acabó el trago, no pregunten la hora.
Al día siguiente, nos despertó la temperatura bajo cero, por otro lado la resaca y el hambre fueron compañeros nuestros durante el primer día de caminata, yo tenia un mapa para ubicarnos, ya que los guías estaban bastante separados dentro del grupo, y con unos amigos decidimos quedarnos al final para ayudar a los que se iban quedando (craso error)
A las pocas horas de iniciado el camino, comencé a preocuparme un poco ya que primero nuestro guía nos perdió, y estuvimos andando por las cimas de los cerros unas 3 horas, lo cual fue agotador, y luego al retomar el camino nuestro grupo empezó a crecer por la gente que se estaba quedando, uno de mis amigos en un momento de distracción casi cae al acantilado, suerte que un árbol en el mismo borde detuvo su caída lo suficiente para que yo llegue a agarrarlo, en fin, las cosas no pintaban bien, en eso veo a una señora jalando un burro, que se estaba acercando, y le pregunto muy educadamente –señora, Buenos días, por favor, donde queda Huayllabamba?-
La mujer casi sin mirarnos respondió: -A la vueltita del cerro nomás papá…- y continuó su camino
-Que bien!!- estúpido yo, y estúpidos todos los que nos la creímos, -ya está cerca!!!-
Con ello tomamos nuevos bríos, sin embargo pasaron las horas y los cerros, y no sabíamos a la vueltita de qué cerro nos había dicho la bendita mujer, y al rato, un par de amigas nuestras ya no querían avanzar, entre palabras suaves y ayudándolas con las mochilas, fuimos caminando, entonces pasó lo que nos temíamos, nosotros también nos empezamos a cansar, y ahora que me acuerdo causa gracia, pero en ese momento no se nos ocurrió otra que pasarnos los bultos de rato en rato entre los hombres, mientras uno o dos caminaban libres, en ese momento hasta una botella de agua pesaba, y así caminando vimos pasar a un señor y a su hijo, y les hicimos la misma pregunta
-A la vueltita del cerro nomás papá….-
-Gracias….- En ese momento ya estaba demasiado cansado para maldecir y/o insultar a la gente, luego de un trecho, tres personas mas, campesinos de la zona, respondieron de la misma forma.
Al final, luego de 13 horas, alcanzamos el pequeño poblado de no mas de 10 casas donde venden las galletas de soda mas caras del mundo, y donde el sublime que me comí (lo tenia guardado en la mochila), me ha parecido el manjar mas delicioso que haya probado alguna vez.
Los días siguientes no fueron tan pesados, supongo que el primer día fue tan agotador en parte por la resaca, pero en parte también por la falsa esperanza de encontrar algún lugar de reposo a la vueltita del cerro o “acasito nomás”, claro esta que no volví a hacer esa pregunta durante los tres días siguientes del camino.
6 años después, en una geografía algo diferente, en plena ceja de selva, nos internábamos con una enfermera machete en mano abriendo la vieja trocha para llegar a un anexo apartado de mi posta en el SERUMS, por la campaña de vacunación, salimos temprano de la posta y luego de caminar un largo trecho ya era mediodía, aunque sabia que ese era el camino, me preocupaba que nos hubiéramos pasado de largo del lugar donde había que doblar, en eso pasa una señora cargando un bulto enorme en la espalda, con dos niños atrás caminando, y le pregunto: -señora, Buenos días, por favor, donde queda Vista Alegre?-
La señora, señalando el camino de donde ella venia dijo -A la vueltita del cerro nomás papá….-
Un flash back, deja vu, o como lo quieran llamar llegó en ese instante, mire el sol de mediodía, la cantidad de agua en la cantimplora, la cara de ecuación de la enfermera, y sonreí…
-Gracias madrecita-
-De nada papá…-

Una linea muy delgada

PAAROOO!!!!!!!!!!!!!!
Suena el timbre de la unidad de reanimación, paciente de 60 años, en paro cardiorrespiratorio, llego con otro R1, chequeamos el ritmo cardiaco, pupilas reactivas, mientras la enfermera confirma las funciones vitales y arrancamos el protocolo de RCP (reanimación cardiopulmonar)
Mas de 10 minutos después, el paciente está intubado, con electrodos, recibiendo ventilación asistida y masaje cardiaco, sale a taquicardia ventricular (arritmia maligna), recibe desfibrilación y sale a ritmo sinusal, (ritmo cardiaco normal)
Llega el asistente y le informo que el paciente llegó sin ritmo cardiaco, me mira con cara de – ¿y porqué lo has hecho?-, le cuento que todavía había función cerebral y me mira como quien no se cree el cuento.
Chequeo sus pupilas, siguen reactivas, sin embargo no responde a los estímulos y no respira espontáneamente.
En ese momento se te queda la mente con una sola idea, -tiene que mejorar en las próximas horas, tiene que salir de esta-.
El paciente fue traído por su hijo por perdida de conciencia súbita, vive justo frente al Hospital y el carro estaba en la puerta de la casa, según pude averiguar después, no tenia ni tres minutos del episodio, y cuando entró, nosotros llegamos y actuamos en menos de 30 segundos, esto significa que estuvimos dentro del tiempo para salvar su función cerebral, el cuadro posiblemente se debió a un infarto.
Sin embargo, en las siguientes 24 horas, no llegó a recuperar la función cerebral completamente, aunque recuperó la ventilación espontánea, abría los ojos, respondía con la mirada, y durante su estancia en Cuidados Intensivos mejoró un poco mas, no se restableció completamente, al final la familia se lo llevó, aunque agradecida, en condiciones de dependencia total, yo me quedé con la espina y un muy mal sabor de boca de ese resultado final.
Generalmente, cuando recuerdo mis años de residente, casi no recuerdo los casos que se fueron de alta felices, sino los pacientes que se perdieron en esos tres años, debido a muchas causas, poco menos de la mitad de ellas fueron por falta de dinero o por razones extramédicas, como abandono social.
Sin embargo, el caso de este señor siempre lo consideré muy especial, llegó en mi ultimo mes de R1, ya era un experto intubando y manejando el protocolo de paro, le dimos con todo lo que tuvimos, y sin embargo no funcionó…está también la opinión de mi asistente, que prácticamente me dijo que con su experiencia, talvez no hubiera actuado de la forma tan impulsiva como nos mandamos nosotros, y me lo dijo muy sutilmente: -Nam, si algún día yo llego así a Emergencia, no me saques del paro, déjame nomás.-
En ese umbral entre la vida y la muerte, donde la ética, la ley, el sentido común, la moral, la religión y no se qué mas se debaten eternamente, siempre habrán opiniones divididas, nunca encontraremos a alguien que te diga, estuvo bien, o sabes que.. la cag&%te, porque no hay limites claros, y creo que nunca los habrá.
A veces me encuentro en mi balcón, mientras intento olvidarme de la rutina, de los más de 3000 ideogramas que me tengo que aprender, de los protocolos de investigación cardiovasculares y en lugar de poner mi mente en blanco, ésta me traiciona, me asaltan los recuerdos, y con frecuencia este paciente viene a mi memoria
-¿Lo haría de nuevo?- Es la pregunta que me hago siempre….
No sé si aun me falta mucha experiencia para entenderlo, no sé si mi opinión cambiará conforme pasen los años, ni si se presentará esta misma oportunidad alguna vez.
Lo único que sé es que siempre, por más pequeña que sea, existe una posibilidad de éxito, de remediar el dolor y de ayudar a un ser humano.
Por esa sola razón, hasta ahora, mi respuesta siempre ha sido….si, lo volvería a hacer.

Hace frio

Ya esta haciendo frio, hoy me tuve que abrigar para ir a la facultad, el camino es de unos 10 minutos hasta el paradero del bus y de ahi unos 15 hasta el Hospital, el problema es que hace frio.
Incluso aqui adentro hace frio, estoy aburrido, y tengo que terminar el plan de trabajo que me encargaron hace una semana, el problema es que no hice nada porque estuve cual ballena varada tirado en mi cama, con una influenza que me bajo las fuerzas y las ideas una semana, y ahora realmente no tengo ganas de hacer nada, menos mal que mi profesor esta en Chicago, asi que no tengo apuro.
Aun asi, he vuelto pero las cosas siguen igual, no veo apuros ni fechas limite, y es que en invierno siempre me pongo asi, hipoactivo, con ganas de dormir todo el dia, y con una flojera a prueba de todo, solo el ritmo infernal del Hospital me podia sacar de mi letargo.
Por eso decidi escribir, pero aun ahora, me es dificil terminar este parrafo, y encima tengo que corregir algunas cosas, esta laptop esta en japones, y la verdad, me da flojera revisarlo manualmente.
Solo pienso en regresar a mi cuarto, tomarme una taza de chocolate caliente,y descansar pensando que manana tendre ganas de hacer algo, pero...manana sera aun mas frio, aunque ya veremos.

Primeros pasos

Martes, 1ro de Abril, 5:00 PM Tópico de Cirugía.
Externos: -Somos los externos de guardia Nam y R-
R1: -Perfecto tigres, se quedan en el tópico, ¿Qué saben hacer?-
Nam (demasiado sincero): -nada-. R, con cara de ecuación, no respondió.
R1: No hay problema, L y N (internas, de las mejores) se van a encargar de enseñarles.
-Perfecto-
5:30 PM enfermera llama a R1 diciendo que se ha volcado un camión de la Avícola San Fernando en Puente Piedra con 18 personas dentro.
5:31 PM entra primer paciente, queso, a sala.
Aprender a suturar:
Lección 1: Decir al paciente que la limpieza le va a doler más que la sutura.
Lección 2: Decir al paciente que no se levante cuando ya lo has limpiado.
Lección 3: Decir al paciente que no se levante mientras lo estas suturando.
Lección 4: De vez en cuando hablar con el paciente para confirmar que sigue consciente.
Lección 5: Un tópico de emergencia no es el mejor lugar para intentar suturar un párpado superior por primera vez.
Mientras yo seguía con mis lecciones prácticas de sutura, mi socio se había adiestrado en empujar camillas toda la noche. Justo en aquellos tiempos el aparato de rayos X de emergencia se malogró, y había que usar el de la central para todos los pacientes, llevar un paciente a central tomaba bastante tiempo, y si estaba delicado pues había que quedarse observando, o sea, luego de esa guardia se graduó de camillero profesional.
Cuando me di cuenta, ya eran las 11 PM, y un paciente con herida de bala entró a Sala, fui empujando la camilla mientras los Residentes se metieron corriendo a cambiar, los técnicos me reciben la camilla mientras el anestesiólogo me grita desde la puerta: -¿Y la sangre?-
-Pucha- -¿La sangre?- repito yo
-Apúrate tigre!!!- Sigue gritando el anestesiólogo mientras yo sigo con un signo de interrogación gigante en la cara.
En eso sale el R2 y me dice: -Anda a Banco de sangre y tráete un par de bolsas-
-Ah ya, gracias- Según yo, pobre iluso, con eso se había solucionado el problema, así que salí corriendo hacia el Banco de sangre.
En la ventanilla del banco me recibe un joven con cara de mucho sueño, -Si Doctor-
-Por favor, me da las bolsas de sangre del paciente NN-
El tipo me pregunta que cuando hizo el deposito, yo le digo que no sé, que acaba de llegar con herida de bala (En ese momento yo juraba que el patín iba a sacar mismo ER sus bolsas de O negativo, mucha tele pues)
El pata me mira, yo aún sudando por la carrera que me había pegado y el stress adicional, y se compadeció (realmente se compadeció), y me dijo –mire Doctor, yo le voy a explicar como es esto, tiene que traerme una orden de estas, llena con los datos del paciente y lo que quiere y además, me tiene que traer dos muestras de sangre en estos tubos- y me entrega dos tubos de muestreo.
Ya sin pensar, fui corriendo a Sala, me cambié, entré, y el paciente, por supuesto ya estaba en la mesa, con los brazos extendidos, así que tuve que girar sobre las espaldas de los residentes, doblarme entre los cables del electro, el ventilador, el aspirador y demás para llegar al único brazo libre del paciente, tomar una muestra de sangre mientras el anestesio, la enfermera, la técnica y el instrumentista me lanzaban una mirada con un mensaje que tiempo después aprendí a identificar como -¿Y este?-
Hice el mismo recorrido de vuelta, salí de sala con el scrub hecho sopa, corriendo llegué a Banco de sangre, y luego de 20 minutos me dieron las bolsas.
Entré a sala, le di las bolsas al anestesio, y mientras me sentaba en un banquito mirando el piso noté que aún seguía agitado de la carrera que me había mandado.
En eso escucho al R3: -Tigre, cámbiate-
-Pucha, mas chamba- pensé, ni hablar pues, me cambié, mientras me ponían el mandilón y los guantes parecía que me estaba convirtiendo en un tamal, vuelta para aquí, agarra aquí, mete la mano aquí, y cuando miré la mesa ya la cosa no estaba tan caótica como al principio, al parecer no habían mayores complicaciones.
Me paro a un costado del R2, quien agarra un separador y me dice –jala aquí- y le hace una seña al R1
El R1 arregla la mesa y comienza a hacerme una clase práctica de instrumentación, y así estuvimos una hora mas hasta que acabó la cirugía.
Cuando pensé que se acababa, ya que el R2 y el R3 se quitaron los mandilones, el R1 se pone a un lado del paciente, me llama para que me ponga al otro y me dice, -un lado tú y un lado yo, vamos a cerrar piel rápido para ir a la emergencia-.
-Recién he aprendido a suturar hoy- le digo
-Entonces ya aprendiste, además, no hay problema, yo estoy aquí-
Salimos de sala, le cuento al R1 que se quedó afuera que me tuve que quedar en sala.
-No hay problema tigre, además, está bien, mira que te han premiado-
-¿Premiado?... MAY, me han queseado, además aquí esta requeso-
- No tigre, eso es un premio, si te esfuerzas, te enseñan, sino, simplemente no importa-
-¿Ah si?, bueno-
Y así transcurrió la guardia, empujando camillas, lavando, suturando, y aprendiendo a tener stock de medicinas.
Como mi interna L era una quesa confirmada, oleada y sacramentada, todo se lo achacaron a ella, ahora creo que yo también tuve algo que ver en el asunto.
Ese fue el inicio de un sinnúmero de experiencias que me siguieron a lo largo de un buen tiempo, no solo en Cirugía, sino en las rotaciones siguientes, y también en el internado.
Y asi fue mi primer día de prácticas pre-profesionales, mi primer día de externado y mi primera guardia en uno de los Tópicos de Cirugía mas guerreros del Perú.

Reunión de laboratorio

Luego de un pequeño receso debido a un episodio respiratorio viral que me dejó en reposo absoluto algo más de 3 días, puedo centrar un poco mis ideas y relatar lo acontecido en mi esperada reunión comentada en los posts previos.
Llegué puntualmente, 5 minutos antes de la hora, esperaba ver un tumulto de gente como en otros seminarios, sin embargo lo que veía era gente que parecía esperar a alguien, mas de veinte personas, todas vestidas iguales, esperando en fila, a ambos lados del pasillo, no sabía si reírme o continuar caminando, opté por lo segundo, uno de ellos, el primero, se me acercó, y me dijo que pase a la mesa para registrarme, al parecer me conocía aunque yo no recordaba haberlo visto, al registrarme solo había una gran hoja donde escribí mi nombre en caracteres japoneses de arriba abajo según me indicaron, y me dijeron que pase al salón.
Al entrar, observé que solo había un grupo de mesas dispuestas en U orientadas hacia el ecran, y en las mesas, letreritos con los nombres de cada uno de los participantes, solo había 12 letreritos, y resulta que el amigo que me queseó y yo éramos los únicos que tenían una expectativa de vida mayor de 40 años en todo el grupo, el cual, en su mayoría era, lo que en buen peruano llamamos gente de peso.
El expositor se presentó, era el experto que había descubierto la molécula asociada a Ezetimibe, y mientras hablaba, parecía que contaba una historia, con detalles mas, detalles menos, pero muy bien elaborada, que aumentaba la curiosidad, aún para los que habían leído sus publicaciones, de saber como desarrollaron sus técnicas, qué se encontró, y cuales son los nuevos hallazgos que aún no se han publicado y que se presentarán esta semana en el Annual Meeting de la American Heart Association, su presentación fue realmente muy buena.
Al finalizar, sin embargo, tenía las mismas dudas que al principio, así que decidí preguntar, pero gente de otra universidad se anticipó y lo acribilló con preguntas, casi todas con el mismo tenor que las mías; las respuestas, sin embargo, fueron poco satisfactorias en el sentido que no hay investigaciones en células hepáticas, que los modelos animales que pueden ser usados son perros, cerdos, y monos (los cuales son carísimos para investigación), aunque no hay mucha evidencia al respecto, y que los resultados adicionales como la reducción de la hipertrigliceridemia y el aumento del HDL encontrados en seres humanos son resultados de ensayos clínicos, en otras palabras, son hallazgos que no tienen aún explicación y no han sido estudiados.
Hice un par de preguntas acerca de las propiedades de la molécula en mención, pero las respuestas tampoco fueron contundentes.
En otras palabras, de Ezetimibe se sabe que te baja el LDL colesterol, el colesterol total, que no tiene efectos secundarios graves, se sabe que actúa en el intestino y su posible receptor ha sido identificado, el resto son especulaciones y teorías a medio trabajar.
Luego de aquella reunión, mi profesor se acercó y me dijo que ya que no hay nada sólido (en otras palabras, ya que nadie sabe nada) íbamos a iniciar un experimento con células hepáticas y otro con modelos de ratones con aterosclerosis acelerada, y me pidió que diseñe un protocolo para iniciar los estudios en menos de 2 meses. Eso fue durante la cena, la cual estuvo muy bien, era un buffet muy grande para 12 gatos, vino a discreción y pude conversar directamente con el experto, y aunque no pude sacarle mayor información, me dijo que las ideas estaban bien, que su grupo también está trabajando en eso, pero noté que no decía todo, obviamente ya debe haber algún avance en esa investigación, después de todo, ellos son los expertos en el tema y se supone que están un paso adelante.. se supone, y con lo que observé hoy la competencia es fuerte.
Es curioso, pero durante la cena tuve un momento de abstracción, aquí estaban cardiólogos venidos de todo Japón invitados a una reunión bastante importante, todos con diferentes objetivos aparentes, algunos por investigación, otros por docencia, otros para evaluar la parte clínica, sin embargo lo que me quedaba claro después de todo era que la mayoría venía no para enterarse de las cosas, sino para figurar, y para intentar mejorar las relaciones con el laboratorio farmacéutico, me refiero a que el orden de sus objetivos era diferente del que podría esperarse, al menos del que yo podría esperar.
Al finalizar la cena, fuimos con mi Jefe, mi amigo y otros médicos a otro sitio, según acostumbran los japoneses, en buen cristiano “a seguirla”, esta vez le pregunté a mi profesor si el también tenía esa opinión, me dijo que para él las cosas eran claras, no es el dinero lo que le preocupa porque como médico en Japón ya tiene dinero, sino que la investigación es importante, porque es para los pacientes, que al fin de cuentas son la razón de todo esto, pero que hay otras personas que, no por dinero sino por figurar, por status, intentan acercarse a los laboratorios, para obtener mayores relaciones e influencias, y que la investigación se la dejan a los mas jóvenes, aquellos que todavía tienen ideales y ganas de hacer bien las cosas.
Es interesante ver como funciona esto, en el Perú, los laboratorios te atraen a través de protocolos, cargos dentro de su administración, vas trazando tus hilos de influencias y mejorando tu poder adquisitivo, a veces incluso dejas la parte asistencial y te dedicas finalmente a eso, es decir, te mueve el dinero. Pero que pasa cuando ya tienes plata, como aquí en Japón, seguramente para algunos será igual ya que “nunca es suficiente”, pero para otros el poder es más fuerte que el dinero, el manejar una institución reconocida, estar a la cabeza de un grupo muy fuerte intelectualmente, son por lo visto razones muy atractivas para estar aliado a los grupos farmacéuticos grandes.
Y es interesante porque es seguro que esta gente, en su mayoría, al estar estudiando medicina nunca imaginó que podían llegar a actuar de esa manera, y las circunstancias fueron cambiando su escala de valores y su manera de pensar, no digo que sean malas personas, porque no es cierto, pero talvez hayan perdido en el camino un poco la esencia propia de esta profesión y la misión que nos encargó la sociedad al tomar esa responsabilidad.
Con algunas pequeñas diferencias, en todos lados se cuecen habas.

Dos caras de la misma moneda

-Que tengas buena guardia Nam- con una sonrisa de oreja a oreja los miserables..ejem..mis amigos de mi equipo de piso se retiran a sus casas, yo era R1 de guardia y comenzaba una vez mas el desfile de pacientes, Dolores abdominales, diarreas, crisis asmáticas, etc. Había que hospitalizar un par de pacientes adultos mayores, en el rango de abuelomas (Dícese de aquel paciente mayor de 80 años, sin familia, sin dinero, y traído por los bomberos o la policía, con trastorno del estado de conciencia y al menos una gran escara* infectada), una abuelita que trajeron los sonrientes bomberos, encontrada en la calle, y una hora después de ella entró una camilla empujada por el viento, el interno, el externo y yo vimos como sobre ella había un bulto de frazadas, y debajo de la ultima hace su aparición una anciana de mas de 80 años, en muy mal estado general, casi sin presión, sin respuesta, luego de llevarla a la unidad de reanimación a ponerle una vía y manejarla, apareció una mancha de 7 personas y mas o menos este fue el diálogo.
Familiar1 (Señora de unos 60 años): Doctor, como esta mi mamá
Nam: ¿Quién es su mamá señora?
Familiar2 (Mujer joven de unos veintitantos): La abuelita de las frazadas(en serio)
Nam: Pues, está muy grave (murmullo entre los 5 familiares restantes que ahora dirigen todas las miradas a R1 que se siente rodeado, mientras escucho palabras como jovencito y practicantes), y dígame..¿Cuanto tiempo lleva así la señora?
Familiar3: Recién Doctorcito, ayer estaba bien….
El resto de la conversación fue intrascendente, la persona que tenía a su cargo el cuidado de la señora no sabía que pasó, y por supuesto, fue la ultima que habló, la primera era la que había pagado el ticket de atención, la segunda era la hija de esta señora, y la tercera era la comadre de la primera, la cuarta la vecina, un tío que no se que hacia ahí aparte de hacer bulla y decir aquí matan a la gente, y otro fulano haciéndole eco.
Al final logré sacarles que la señora tenia problemas desde hace 3 meses, dejó de caminar, poco a poco fue perdiendo facultades, ayer no comió, y como hoy ya no respondía, decidieron traerla al Hospital, donde, están los practicantes, y la gente solo se viene a morir.
¿Cómo explicarles a estas personas que la condición de la señora, viviendo en una casa y teniendo familia era igual a la de esa abuelita que fue encontrada en la calle por los bomberos, sino peor?
La escara de esta abuelita era grande, profunda y estaba infectada, estaba deshidratada, anémica, y tenía una fractura de cadera, razón de su postración, y lo peor de todo es que la infección la llevo a un estado conocido como shock séptico, el cual es sumamente grave con alto riesgo de mortalidad.
Cuando expliqué la condición de la señora, la pregunta fue -¿Entonces se va a morir?-, la respuesta fue que la señora estaba muy grave y a pesar de todos los medicamentos y los cuidados podía fallecer, luego de eso les pedí que esperen para dejarles la receta, la paciente pasaba a la unidad de Trauma Shock y le puse medicinas de mi propio stock para iniciar el manejo lo mas pronto posible mientras el R3 escribía la terapéutica.
Al salir con la receta, no había un familiar, tras salir de la emergencia y llamar a voz en cuello con el nombre de la señora, encontré a uno de la mancha en el teléfono publico, era la señora que cuidaba de la abuelita, le dejé la receta y me dice que no tiene dinero, le pregunto por el resto y me dice que ya se fueron, que solo vinieron para acompañar.
Al final, las dos pacientes recibieron los mismos medicamentos, los del Seguro Integral de Salud, que por cierto, no siempre están disponibles ya que la farmacia del Hospital se desabastece por el volumen de gente que recibe.
La paciente que fue traída por los bomberos subió a piso y mejoro su cuadro clínico, con los cuidados recibidos en unos meses pudo valerse por si misma y vivió por mucho tiempo en el Hospital, hasta que una organización la llevo a un Hogar de ancianos.
La segunda…ya se imaginan que pasó.
Hay cosas que no están en los libros, y que te las enseña la experiencia:
-Cuando hay un abuelo queseado, la clásica historia es que el paciente estuvo mal desde hace un buen tiempo, pero como esta calladito en algún rincón de la casa y no fastidia, nadie se da cuenta, en eso llega alguien de visita después de tiempo, ve al abuelo en mal estado y lo trae al Hospital, este familiar, por mas buena intención que tenga, no tiene ni idea de la historia del paciente, y si viene de otro sitio, no se quedará mucho tiempo, así que hay que hablar con la persona que estuvo al cuidado del paciente.
-Siempre tienes que llamar a ese familiar, y hacerlo responsable de todo lo que necesite el paciente y además que sea el portavoz de la familia, y no hablar con nadie mas.
-A veces no ser tan franco al decir que el paciente puede fallecer, ya que eso de vez en cuando ocasiona que la gente ya no quiera comprar recetas, no pocas veces me han respondido con un -¿Para que pues, si igualito se va a morir?-
-Siempre tienes que tener tu stock de medicinas sabiendo que nunca te las van a reponer, depende de tu habilidad el tener siempre lo que necesites a la mano.
-En el único lugar donde los bomberos nunca son bienvenidos es en la Emergencia de un Hospital (Y ellos lo saben).
Lo más triste de estos casos es que no son ocasionales, bemoles mas, bemoles menos, el trato que reciben los adultos mayores en nuestra sociedad es lamentable. Es mucho más que estas dos caras de la misma moneda.

*Escara: Herida de profundidad variable cuya causa es la presion constante sobre un mismo punto, generalmente en el sacro en pacientes postrados cronicos.

No hay mal que por bien no venga

Hace unos días, el viernes para ser mas preciso, recibí la información que este lunes había una presentación acerca de un tema que mi laboratorio quiere desarrollar, y el expositor era nada menos que este servidor, el extracto de la forma como fui notificado de ello figura en este post.
Como se podría asumir, el fin de semana fue invertido en recopilar información de la manera más rápida y tener que digerirla para que se pueda explicar con relativa facilidad. La biblioteca nacional de medicina (NLM) y su buscador Pubmed fueron mis compañeros durante esos 2 días, y como era de esperarse dada la cantidad de información,　el tiempo fue insuficiente y tuve que pasar en vela la noche entre el domingo y el lunes para llegar con algo decente a la presentación.
Como le comente a Laura, mi presentación esta relacionada a Ezetimibe, un fármaco que disminuye la absorción de colesterol en el intestino y reduce sus niveles en sangre, se han encontrado algunos otros beneficios cuyos mecanismos no han sido investigados plenamente, y para ello hay que hacer un plan de trabajo, para iniciar proyectos de investigación con cultivos celulares primero, y luego con animales.
La verdad, dada la forma y la prontitud con que se dieron las cosas, yo no estaba de muy buenas pulgas en la presentación, y estaba con sueño, hambre, y me limité a presentar algunos conceptos, algunos cuadros y un pequeño análisis.
Pero, la información que presente fue tal que, una vez acabada la presentación, hubo un silencio en la sala por un rato antes que el Jefe comenzara a hacer preguntas, primero sueltas y luego bombardeó como si estuviera presentando una reunión de MyC (Muerte y Complicaciones: Dícese de aquel juicio sumario enmascarado de reunión académica con verdugos y víctimas vestidos de blanco donde el objetivo es el ensañamiento sobre el punto mas débil de la cadena, el residente)
El caso era que todo lo que yo había averiguado indicaba que no hay información suficiente para sugerir que algún modelo animal investigado hasta el momento sea lo suficiente bueno para extrapolar resultados al ser humano sobre este medicamento en particular, y que su forma de acción en el organismo es muy diferente entre el ser humano y los animales usuales de laboratorio, (en otras palabras, para esta pastilla los experimentos en animales no sirven, por lo menos en los animales investigados hasta ahora), las pruebas eran contundentes. Lo que hasta ese momento no me había dado cuenta era, que los había amarrado de pies y manos con ese argumento, ya que este proyecto obviamente es apoyado por un laboratorio grande a nivel mundial, y al parecer hay bastante en juego……lo que me anime a decir fue que podíamos hacer investigación en cultivos celulares, para poder obtener resultados confiables.
-¿Y que tal un “Guinea pig”?-, fue la siguiente pregunta….¿UN CUY???, pensé yo, mientras se me hacia agua la boca de pensar en un cuy chactado en esos restaurantes al aire libre frente al Parque de la Identidad Huanca allá en Huancayo o el cuy preparado por una señora en un poblado a 6 horas a pie desde la posta médica en un pueblo al sur de ninguna parte en mi SERUMS.-No sé- respondí francamente mientras mi estomago y mi pensamiento volvían al salón, -no he encontrado un modelo animal adecuado, puedo intentarlo nuevamente pero ya busqué en toda la literatura-.
-Bueno, entonces nos vas a acompañar a la reunión que hay este sábado aquí en el Ritz-Carlton de Osaka, viene el experto a nivel mundial de Ezetimibe, y vamos a conversar sobre esto- fue lo siguiente que dijo el Dr. Y. Acto seguido, se acabo la discusión y por ende la presentación. Ese día volví a mi cuarto y perdí el conocimiento en el acto.
Después me entere de los detalles, y resulta que es una reunión selecta de cardiólogos y es recontraficha, además de tener que hablar con este Doctor –cuyo nombre siempre se me olvida- para que nos desasne un poco y demás, hay una cena de lo mas recomendable para famélicos, y dado que mi estómago siempre ha sido uno de mis órganos favoritos, voy a darle el gusto.
Al final, de algo sirvió pegarme una amanecida entre cafés, coca colas y media cajetilla de cigarrillos, y aunque no haya cuy en el menú, no hay mal que por bien no venga.