domingo, noviembre 26, 2006

Cuando las preguntas se convierten en pinceles.

Hace poco más de un año, el último que tuve como residente, llegó un paciente del Cusco, venía por un cuadro de dificultad para caminar, diarrea crónica y baja de peso, de dos años de evolución.
El hombre, panadero, separado, sin hijos, ahora era mantenido por sus hermanos, quienes muy preocupados lo trajeron a Lima ya que había pasado mas de 6 meses en un Hospital en el interior sin mayores aciertos, fue operado (hasta ahora no se porqué), le hicieron “de todo” y no encontraron nada.
Llegó en una guardia, ingresó por emergencia, sin serlo, y un día lunes estuvo en mi piso, el externo le hizo la historia, y el R1 la nota de ingreso al piso.
Mientras tanto, yo seguía con mis pacientes quesos (esos que si no estas pegado, al día siguiente ya no es necesario que te molestes) y uno de mis asistentes me tenía seco con un par de pacientes que eran prioridad. Cuando eres R3 de piso, manejas dos equipos, tienes dos asistentes, por lo tanto tienes 36 camas y un montón de obligaciones que cumplir.
Recuerdo que revisé la historia clínica, chequeé al paciente rápido mientras escuchaba la historia del externo, cuadré mis diagnósticos, pedimos exámenes, dejamos la terapia y seguí con los demás pacientes.
Pasó una semana, dos semanas, y llegaron la mayoría de los exámenes, las evaluaciones de especialidad y la verdad, no cuadraba con ninguna enfermedad, revisamos el caso con el asistente, chequeamos aquí, allá, y nada.
Así que mi asistente decidió que era un caso para presentarle al Maestro, el Maestro es la última luminaria de la antigua escuela que nos queda, es toda una autoridad en Medicina Interna, y su palabra es prácticamente ley, y aunque no forma parte de la planilla del Hospital desde hace años por haber entrado al retiro, es más lúcido que todos nosotros juntos, y por supuesto la experiencia que tiene respalda todo lo que dice.
Mi R1 hizo la presentación, se presentaron los exámenes, las placas, y el maestro nos dice “Algo no cuadra, no tengo bien claro que es, pero algo no cuadra”, sin embargo, continua hablando, al final da sus posibilidades diagnósticas, sugiere maneras de tratamiento y se acaba la reunión.
Dos semanas después, el paciente seguía igual, ni mejor, ni peor, ya los especialistas habían decidido que era un cuadro de deficiencia de vitamina B12 que no respondía a tratamiento y que además podía tener TBC (cuando no sabes que es, en el Perú, ponle TB y vas a ver que te liga)
Pero a mi se me había quedado esa frase suelta del maestro “Algo no cuadra”, así que decidí yo mismo ir y hacer de nuevo todo, la historia, el examen físico, como si el paciente recién hubiera ingresado ese día, “aquí tiene que haber truco, estoy seguro que estamos cayendo en el mismo error que los médicos que lo vieron antes, algo se nos ha pasado a todos”
Fueron 3 horas de anamnesis (interrogatorio), de cada aspecto de su vida, desde que nació hasta que llegó al Hospital, y comenzaron a salir nuevos datos, nuevos síntomas, y entonces, casi al final, cuando le pregunté por su vida sexual, aunque al principio se mostró un poco cohibido, al final habló y saltó un detalle…. el paciente estaba separado de su esposa desde hacía 3 años y la enfermedad la había contraído desde hacía un año y medio…..en ese momento pensé que al no tener pareja fija, pudo haber contraído el VIH por parejas ocasionales, la infección por VIH puede dar cualquier tipo de cuadro clínico, así que le pregunté que cuantas parejas había tenido desde su separación, y me contestó que ninguna.
-¿Cómo que ninguna? ¿Nada en 3 años?, no pues, soy tu médico, dime la verdad-
Y ahí salió la verdad….
-Es que Doctor, verá, desde hace tres años no puedo tener erección….-
-¿QUEEEE?- En ese momento no podía creer lo que estaba escuchando, todo el castillo mental de diagnósticos se había caído, miré la historia clínica, gorda, con exámenes, evoluciones que hablaban de un paciente con diarrea crónica, baja de peso, parálisis de miembros inferiores de un año y medio de enfermedad.
Y en realidad era un paciente con un cuadro neurológico crónico de tres años de evolución cuya primera manifestación era impotencia, la cual aunque estaba consignada en la historia clínica, estaba relegada a un cuadrito con un aspa, sin mayores datos.
Luego indagando nuevamente, resulta que al presentar la impotencia, empezó a tener problemas con su esposa, y al parecer esa fue la razón de la separación, y también la razón por la cual no quiso hablar de ello con los médicos en Cusco, y luego con el externo y con mi R1.
Luego del examen físico, que no fue diferente a lo encontrado por los demás, comenzamos a armas posibilidades diagnósticas, y a descartarlas, al final, luego de tomar una biopsia de nervio, revisar las láminas de colonoscopía con el patólogo y hacerle una ecografía del corazón (ecocardiografía), encontramos el diagnóstico, una enfermedad bastante rara, y la forma como se presentó en el paciente también fue inusual.
La amiloidosis sistémica primaria es una enfermedad muy poco frecuente en el Perú, mas frecuente es la secundaria que está asociada a enfermedades crónicas como TBC, sin embargo es de muy mal pronóstico, los tratamientos, los cuales son carísimos y no hay en el Perú, hasta ahora no han demostrado tener una reducción importante de la mortalidad y ante el cuadro tan avanzado del paciente no había mucho que hacer.
Para tener esa conclusión no necesité más de una semana desde que tomé la historia del paciente.
Luego de tener el diagnóstico, recordé las palabras de mi profesor de Semiología, 10 años atrás, “En el interrogatorio tienes el 80% del diagnóstico, el examen físico y los exámenes auxiliares te sirven para confirmar si lo que estas pensando es cierto”
En la siguiente visita del Maestro, se lo comenté esperando una carajeada bien merecida, en lugar de eso, me dijo, “esa es, una vez mas, la importancia de una buena historia clínica, sino se hace bien, todos nos equivocamos”, y luego sonrió y me dijo “Aunque yo te dije que había algo que no cuadraba”
Conversé con mi paciente y sus familiares, decidieron llevarlo de vuelta a casa para que viva con la mayor comodidad posible rodeado de la familia, creo que fue una decisión bastante acertada.
-Un año de médico en médico, hospitalizado, operado, y que otras cosas mas, y solo había que sentarse a conversar- le decía a La Luz mientras comíamos un pollo a la brasa frente al Hospital con otros amigos, después que presenté a este paciente como Martes Clínico (reunión académica de casos clínicos especiales)
La Luz me mira, hace un gesto raro (como diciendo –claro pues-), y me dice “También hay que saber conversar, Sir William Osler (El padre de la Medicina Interna) dijo que "la práctica de la medicina, es un arte, basado en la ciencia”
Eso ya lo había escuchado antes, lo de la anamnesis (que es el 80% del diagnóstico) también lo sabía, pero a pesar de todo, sobretodo en lo primero, no me había dado cuenta cuan cierto podía llegar a ser.
Desde mi externado, el internado, y mis primeros años de residente, había tenido casos difíciles, pero siempre había alguien que me guiaba, que me metía un cocacho por bruto, y me corregía los errores, y por otro lado nunca me había cruzado con un caso tan singular como este paciente, generalmente haces unas cuantas preguntas, y ya sabes por donde va el asunto, examinas para estar seguro, pides exámenes y listo.
Esa vez fue diferente, el paciente era una yuca, yo era el eslabón mas alto de la cadena, ya no había a quien mas preguntarle, y me di cuenta que fue la primera vez que realmente apliqué todo lo que había estudiado, lo que aprendí de los libros y de mis profesores y lo hice mío, un estilo propio de hacer las cosas, tomé las mil anamnesis y examenes físicos que hice en mi vida y las apliqué en ese momento, modificadas según el ser humano que se encontraba frente a mi, y lo que era mas importante, lo disfrutaba, sin darme cuenta cada pregunta alimentaba otra y cada síntoma llamaba al siguiente… formaba y rompía esquemas mentales una y otra vez con cada uno de ellos, una vez que comencé no pude parar hasta terminar el proceso completo de la Historia, y al finalizarla tuve la sensación de haber encontrado algo que la rutina, los papeles, los problemas y el estrés habían sepultado, y que yo no sabía que había perdido.
Tuve que llegar a ser R3 para entenderlo finalmente en su real dimensión….
Así es, la medicina es un arte.
Después de todo…a veces La Luz tiene razón.

4 comentarios:

Ana Lucía dijo...

si, yo tambien creo que despues de todo, LA LUZ, tiene razon y una pregunta, cuanto tiempo vivio o crees que vivio el senor y , disculpa la curiosidad, pero como es el proceso de la enfermedad, el cuerpo de deteriora, o sigue como un proceso de tbc, que los pacientes adelgazan, pierden hasta los pulmones, se reducen,,,??
y que bueno, por ti, que hiciste otra vez toda la historia clinica, eso diferencia a un medico de otro, el que realmente ama lo que hace y tiene interes!!!
bien!!! te felicito y no se que haces en Japon, de seguro en el Peru te necesitan mas...o ya, aca en Alemania, que son unos bestias lo medicos,,,,MENOS MI HERMANA :o)

Maria Elena dijo...

Osea que un verdadero R3!!! Interesante el caso. Como se llamaba el Maestro? CARCELEN no? ... no cabe dudas que amas a la UPCH.. ahora que estas en Japon haciendo el doctorado, extranhas harto tu hospital no?

alfredo dijo...

en alemania los medicos son unas bestias?

su mare

Que mostro el relato

me senti en un capitulo de ER

tengo dos amigos que estudian medicina y entiendo algunas de las cosas a las que te refieres

si alguien no ha estado rodeado de ese tema creo que no lo captan tan bien

saludos nam

Nam dijo...

Ana Lucía: Con respecto al paciente, 6 meses después del diagnóstico seguía con la familia en el Cusco, la expectativa de vida es de 50% a los dos años (en dos años la mitad de los pacientes ya han fallecido) El amiloide es una proteina anormal que es producida por el organismo en procesos inflamatorios cronicos (infecciones, enfermedades cronicas) y tambien puede ser producido sin razon aparente, este ultimo fue el caso del paciente, este amiloide se deposita en los organos (corazón, cerebro, hígado, riñones, intestinos, nervios, etc) haciendo que sus funciones se alteren, los órganos no se reducen, en todo caso crecen, pero llenos de esa sustancia que no sirve mas que para malograrlos.
A partir de ahi, no fueron pocas las veces que me sentaba a rehacer Historias, lo que pasa es que cuando un paciente llega a un Hospital, el primer médico que lo ve hace un diagnóstico, el segundo lee lo del primero y le cree, y asi sucesivamente, pero, ¿Qué pasa cuando el primero se equivocó? a eso nosotros le llamamos "etiquetar" al paciente, y a veces hasta se van de alta con ese diagnótico mal hecho, y lo que es peor, con tratamiento para algo que no tienen.
Gracias por tus palabras.

Maria Elena: El caso era mostro, claro que no para el paciente lamentablemente. El Maestro Carcelén siempre tiene sus reuniones los viernes a las 11 en Medicina B, y aunque a veces no le da al blanco, pasa bien cerquita, y su razonamiento es el que mas te ayuda a que vayas afinando tu ojo clínico.
Claro que adoro mi Universidad, ahí pasé toda mi vida académica, Pregrado y Residencia, imagínate, y el Hospital, ni hablar, se hace extrañar.

Alfredo: Si, se que cuando escribo de esto se me va el coco, trato que no sea asi pero los términos me ganan, aun así me da mucho gusto que hayas tenido el interés de leerte toda esta marcianada y que te haya gustado.
Ahora me haces pensar, si hubiera una serie de televisión sobre lo que pasa en mi Hospital, fácil le daríamos vuelta a ER y en horario estelar.