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Corría el 2005, era R3 y dueño del piso, con 4 R1, 4 internos y 2 externos, a cargo de 36 pacientes, la mitad de ellos en situación inestable, una cuarta parte que debería estar en cuidados intensivos pero por falta de camas siguen en piso, unos cuantos que están tranquilos, dos inquilinos eternos, y otros tantos que representan un problema diagnóstico, son de esos pacientes que no sabes si romperte la cabeza contra la pared o rezar el rosario colgado de cabeza para ver si se abre el cielo y un resplandor divino te sopla la respuesta al oído.
El problema se acentúa cuando tu paciente es de una zona quechua hablante y su castellano aunque es un poquito mejor que tu quechua (que se limita a: cual es tu nombre, si, no, respire, trague saliva y un par de frases que no se pueden decir en público) no es suficiente, entonces la historia clínica la haces con un hijo que hace de intérprete pero con eso ya te quita bastante de tu rango de preguntas y si a la información que de por si ya es poco exacta le añades que es un paciente anciano, y con bajo grado de instrucción la cosa se pone mas difícil.
La paciente en cuestión procedía de un poblado de Huancavelica, y venía por un cuadro de aumento de volumen abdominal, con malestar general, de larga evolución, ingresó por emergencia y fue a dar a mi piso, en la primera cama.
En emergencia le habían tomado los primeros exámenes, tenía ascitis marcada (liquido en la cavidad abdominal) y le habían extraído un poco de líquido para que mejore su respiración y para analizarlo, los resultados arrojaban que podía tratarse de una infección crónica como tuberculosis.
En piso, a pesar de buscar TBC por todos lados no encontrábamos una verdadera justificación como asidero para iniciarle tratamiento antiTBC, no tenia familiares cercanos con la enfermedad, el PPD salía discretamente positivo pero no significa nada (quién en el Perú no es positivo) y la radiografía de tórax era normal.
Sin embargo, lo que sí era evidente era que la paciente se iba deteriorando, el líquido aumentaba y había que drenarlo continuamente, la cantidad de proteínas en aquel liquido era alto, y eso estaba provocando en ella que comience a perder proteínas importantes en el organismo, lo cual la dejaba en una situación aún mas comprometedora.
El próximo paso para llegar al diagnóstico era una laparoscopía, procedimiento quirúrgico por el cual mediante un tubo conectado a una cámara de televisión, se hace una observación de la cavidad abdominal, sin embargo, al ser probablemente una tuberculosis, los cirujanos se mostraban reacios a entrar, ya que el pronóstico de una TBC peritoneal empeora si entra a sala de operaciones, aun en tratamiento.
En todo este tiempo, casi 3 semanas, la paciente ya había sido etiquetada como Tuberculosis, de manera que solo restaba darle el tratamiento.
En esas circunstancias es que se inicia el tratamiento antiTBC como diagnóstico presuntivo, el cual la paciente tolera, sin embargo, semanas después sigue sin disminuir el deterioro clínico, es en esas condiciones que el asistente del servicio nuevamente pide que la vean los cirujanos, y después de una junta médica con muertos y heridos (donde todo el mundo se dice la vela verde) el Jefe de Cirugía decide entrar a mirar él mismo porque ya se le había metido la espinita de la duda. ¿Y si no era TBC?
La paciente a los dos días entra a sala de operaciones, luego de la cirugía, llaman al R1 quien al salir me busca y me dice: -Nam, encontraron milia-
El patrón miliar en peritoneo se caracteriza por la presencia de pequeños gránulos blancos “sembrados” en toda la superficie del peritoneo, que es la bolsa que envuelve a los órganos abdominales, es bastante frecuente en enfermedades como tuberculosis, es mas, en el Perú, milia es TBC hasta demostrar lo contrario.
Habían encontrado patrón miliar en la laparoscopia, yo también me estaba comiendo el diagnóstico, se lo comento al Jefe de Piso, que me dice que hay que esperar a la biopsia, realmente de todos el fue siempre el único que no se tragó el diagnóstico de TBC.
Exactamente, milia es TBC hasta demostrar lo contrario, y todavía faltaba demostrarlo.
La familia había interceptado al R1, quien les habló de la tuberculosis, que tenía tratamiento, y la familia ya estaba saltando en un pie; salieron a darme las gracias y menos mal que el asistente no estaba.
Tuve que sentarlos en una sala a todos para explicarles que el diagnóstico no estaba hecho todavía, que si bien tuberculosis era una posibilidad muy alta había que esperar la biopsia porque a veces uno se encuentra con sorpresas, con eso aunque se sintieron decepcionados, se dieron cuenta de que se les estaba diciendo la verdad.
Dos días después llego el diagnostico definitivo, carcinoma de células poco diferenciadas, aparentemente de ovario, en otras palabras, cáncer de ovario, el cual ya estaba avanzado.
Por supuesto todos se quedaron de una pieza, internistas, neumólogos y cirujanos, era una de las cosas que no se esperaban.
Fui nuevamente con la familia, conversé con ellos y les di las alternativas de tratamiento, el oncólogo también conversó con ellos y los familiares decidieron llevarse a la paciente a su tierra, con una transferencia para tratamiento paliativo.
Me imaginaba qué hubiera pasado si el asistente no hubiera sido terco con la laparoscopía, si los cirujanos se hubieran cerrado a no hacerla, la paciente hubiera recibido el tratamiento antTBC (11 pastillas diarias) por un tiempo muy largo, hubiera seguido empeorando y le hubieran hecho sabe Dios que cosas mas por algo que nunca tuvo desde un principio.
Afortunadamente se llego al diagnóstico, y se le pudo quitar la etiqueta de tuberculosis a una paciente que nunca la tuvo, y en cambio se le pudo ofrecer la oportunidad de tener una mejor calidad de vida a una paciente con una enfermedad maligna avanzada.
Hay muchas cosas que a veces miramos a través de un tubo y creemos que el universo es lo que el tubo nos muestra, lo mas difícil es darnos cuenta de la existencia del tubo, y más difícil aún es tirar el tubo y no volver a recogerlo.
En medicina pasa lo mismo, etiquetar a un paciente con cualquier diagnóstico sin tener las bases sólidas para hacerlo es ponernos el tubo en el ojo, eso es mucho mas frecuente de lo que pareciera, una gran limitante son los recursos con los que se cuenta, pero otra gran limitante es muchas veces nuestra propia actitud.
En medicina nada es absoluto, nunca nadie tiene la ultima palabra, y esta no fue la excepción, el mundo que se encuentra entre las paredes de un Hospital te enseña cosas que van mucho mas allá de las que puedes aprender en un texto de medicina o en un aula de Universidad en la mejor escuela del mundo.
Te enseña que muchas veces equivocarte es más fácil que acertar, el secreto es siempre tener conciencia de ello.
Sir William Osler dijo una vez que “La mayor convicción que debe introducirse en la mente de un principiante es que la educación en la que esta ingresando no son lecciones universitarias, ni lecciones de medicina, sino lecciones para su vida, para la cual el trabajo de unos pocos años bajo la supervisión de sus profesores no es sino una preparación”.
Esa convicción por fortuna crece con los años, y las lecciones se siguen y se seguirán aprendiendo, ésta fue una de ellas, y vaya que fue importante.