martes, marzo 06, 2007

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Corría el 2005, era R3 y dueño del piso, con 4 R1, 4 internos y 2 externos, a cargo de 36 pacientes, la mitad de ellos en situación inestable, una cuarta parte que debería estar en cuidados intensivos pero por falta de camas siguen en piso, unos cuantos que están tranquilos, dos inquilinos eternos, y otros tantos que representan un problema diagnóstico, son de esos pacientes que no sabes si romperte la cabeza contra la pared o rezar el rosario colgado de cabeza para ver si se abre el cielo y un resplandor divino te sopla la respuesta al oído.
El problema se acentúa cuando tu paciente es de una zona quechua hablante y su castellano aunque es un poquito mejor que tu quechua (que se limita a: cual es tu nombre, si, no, respire, trague saliva y un par de frases que no se pueden decir en público) no es suficiente, entonces la historia clínica la haces con un hijo que hace de intérprete pero con eso ya te quita bastante de tu rango de preguntas y si a la información que de por si ya es poco exacta le añades que es un paciente anciano, y con bajo grado de instrucción la cosa se pone mas difícil.
La paciente en cuestión procedía de un poblado de Huancavelica, y venía por un cuadro de aumento de volumen abdominal, con malestar general, de larga evolución, ingresó por emergencia y fue a dar a mi piso, en la primera cama.
En emergencia le habían tomado los primeros exámenes, tenía ascitis marcada (liquido en la cavidad abdominal) y le habían extraído un poco de líquido para que mejore su respiración y para analizarlo, los resultados arrojaban que podía tratarse de una infección crónica como tuberculosis.
En piso, a pesar de buscar TBC por todos lados no encontrábamos una verdadera justificación como asidero para iniciarle tratamiento antiTBC, no tenia familiares cercanos con la enfermedad, el PPD salía discretamente positivo pero no significa nada (quién en el Perú no es positivo) y la radiografía de tórax era normal.
Sin embargo, lo que sí era evidente era que la paciente se iba deteriorando, el líquido aumentaba y había que drenarlo continuamente, la cantidad de proteínas en aquel liquido era alto, y eso estaba provocando en ella que comience a perder proteínas importantes en el organismo, lo cual la dejaba en una situación aún mas comprometedora.
El próximo paso para llegar al diagnóstico era una laparoscopía, procedimiento quirúrgico por el cual mediante un tubo conectado a una cámara de televisión, se hace una observación de la cavidad abdominal, sin embargo, al ser probablemente una tuberculosis, los cirujanos se mostraban reacios a entrar, ya que el pronóstico de una TBC peritoneal empeora si entra a sala de operaciones, aun en tratamiento.
En todo este tiempo, casi 3 semanas, la paciente ya había sido etiquetada como Tuberculosis, de manera que solo restaba darle el tratamiento.
En esas circunstancias es que se inicia el tratamiento antiTBC como diagnóstico presuntivo, el cual la paciente tolera, sin embargo, semanas después sigue sin disminuir el deterioro clínico, es en esas condiciones que el asistente del servicio nuevamente pide que la vean los cirujanos, y después de una junta médica con muertos y heridos (donde todo el mundo se dice la vela verde) el Jefe de Cirugía decide entrar a mirar él mismo porque ya se le había metido la espinita de la duda. ¿Y si no era TBC?
La paciente a los dos días entra a sala de operaciones, luego de la cirugía, llaman al R1 quien al salir me busca y me dice: -Nam, encontraron milia-
El patrón miliar en peritoneo se caracteriza por la presencia de pequeños gránulos blancos “sembrados” en toda la superficie del peritoneo, que es la bolsa que envuelve a los órganos abdominales, es bastante frecuente en enfermedades como tuberculosis, es mas, en el Perú, milia es TBC hasta demostrar lo contrario.
Habían encontrado patrón miliar en la laparoscopia, yo también me estaba comiendo el diagnóstico, se lo comento al Jefe de Piso, que me dice que hay que esperar a la biopsia, realmente de todos el fue siempre el único que no se tragó el diagnóstico de TBC.
Exactamente, milia es TBC hasta demostrar lo contrario, y todavía faltaba demostrarlo.
La familia había interceptado al R1, quien les habló de la tuberculosis, que tenía tratamiento, y la familia ya estaba saltando en un pie; salieron a darme las gracias y menos mal que el asistente no estaba.
Tuve que sentarlos en una sala a todos para explicarles que el diagnóstico no estaba hecho todavía, que si bien tuberculosis era una posibilidad muy alta había que esperar la biopsia porque a veces uno se encuentra con sorpresas, con eso aunque se sintieron decepcionados, se dieron cuenta de que se les estaba diciendo la verdad.
Dos días después llego el diagnostico definitivo, carcinoma de células poco diferenciadas, aparentemente de ovario, en otras palabras, cáncer de ovario, el cual ya estaba avanzado.
Por supuesto todos se quedaron de una pieza, internistas, neumólogos y cirujanos, era una de las cosas que no se esperaban.
Fui nuevamente con la familia, conversé con ellos y les di las alternativas de tratamiento, el oncólogo también conversó con ellos y los familiares decidieron llevarse a la paciente a su tierra, con una transferencia para tratamiento paliativo.
Me imaginaba qué hubiera pasado si el asistente no hubiera sido terco con la laparoscopía, si los cirujanos se hubieran cerrado a no hacerla, la paciente hubiera recibido el tratamiento antTBC (11 pastillas diarias) por un tiempo muy largo, hubiera seguido empeorando y le hubieran hecho sabe Dios que cosas mas por algo que nunca tuvo desde un principio.
Afortunadamente se llego al diagnóstico, y se le pudo quitar la etiqueta de tuberculosis a una paciente que nunca la tuvo, y en cambio se le pudo ofrecer la oportunidad de tener una mejor calidad de vida a una paciente con una enfermedad maligna avanzada.
Hay muchas cosas que a veces miramos a través de un tubo y creemos que el universo es lo que el tubo nos muestra, lo mas difícil es darnos cuenta de la existencia del tubo, y más difícil aún es tirar el tubo y no volver a recogerlo.
En medicina pasa lo mismo, etiquetar a un paciente con cualquier diagnóstico sin tener las bases sólidas para hacerlo es ponernos el tubo en el ojo, eso es mucho mas frecuente de lo que pareciera, una gran limitante son los recursos con los que se cuenta, pero otra gran limitante es muchas veces nuestra propia actitud.
En medicina nada es absoluto, nunca nadie tiene la ultima palabra, y esta no fue la excepción, el mundo que se encuentra entre las paredes de un Hospital te enseña cosas que van mucho mas allá de las que puedes aprender en un texto de medicina o en un aula de Universidad en la mejor escuela del mundo.
Te enseña que muchas veces equivocarte es más fácil que acertar, el secreto es siempre tener conciencia de ello.
Sir William Osler dijo una vez que “La mayor convicción que debe introducirse en la mente de un principiante es que la educación en la que esta ingresando no son lecciones universitarias, ni lecciones de medicina, sino lecciones para su vida, para la cual el trabajo de unos pocos años bajo la supervisión de sus profesores no es sino una preparación”.
Esa convicción por fortuna crece con los años, y las lecciones se siguen y se seguirán aprendiendo, ésta fue una de ellas, y vaya que fue importante.

19 comentarios:

Ana Lucía dijo...

Namito, hola, sabes yo no se porque siempre que veo que alguien tiene hinchadazo algo y no saben que es, pienso que es tumor y/o cancer...
pero la sra. tenia liquido?? o sea no tumor? igual hasta los liquidos son cancer..perdon..que ignorante que soy no??

Es cierto con el PPD, quien no es positivo en el Peru, y tambien es cierto que, la mayoria de los medicos, al toque dice: TBC..y punto..
Que bueno por la sra, que insistieron en las otras pruebas, al menos despues habra recibido un tratamiento que aunque sea haya mejorado su calidad de vida...aunque bueno...en muchos casos la TBC tiene cura , lo que no el cancer verdad :O(

alfredo dijo...

Nam

Si nadie tiene la ultima pelabra como dices... entonces porque michi nos encontramos con tanto terco y cerrado?

FElizmente siempre hay quien saca la razon y la persistencia para ir un poco mas alla del asunto que nadie quiere ver

Yola dijo...

Gracias a Dios que siempre habrá alguien que a pesar de su experiencia o inexperiencia tiende a investigar un poco más y no se conforma con el debe ser..
Me imagino que como ésta debes tener muchísimas historias por contar, son muy interezantes, te felicito por ilustrarnos.
Como dicen, uno nunca termina de aprender y es que... no somos Dios.
Saluditos :)

enrique dijo...

Hola NAM: No se si mi anterior comentario a llegado a buen término. Como egresado de la UPCH especialidad de Nefrología, radicado en España desde el año 2000, sólo decirte que tus vivencias son también mis vivencias y me hacen recordar todo lo que pasamos. Sigue así que seré un fiel seguidor tuyo.

Enrique

El Diario de María Elena dijo...

Oye Nam, y donde estaba el ginecólogo en toda la historia? No le hacáin examen ginecológicos a las pacientes? O es que lo hicieron pero no era detectable/ no se palpaba nada raro en los ovarios? Sonografia de abdomen y pelvis? Si, si, ya se que muchas veces la plata decide, pero si se hizo una laparoscopía... lo que también hay que reconocer es que el departamento de patologia en cayetano Recavarren y co. lo maximo o no?
I man su ti qui (o como se escriba)
Samai?
Nanai?
Ahhhh como vez mis conocimientos de quechua adquiridos explicitramente para el internado y el externado.
Un beso, despues de la critica (para no olvidar el tono de los M&C - aqui no hay nada de eso)
Maria Elena

silamud dijo...

La etiqueta siempre es comun Nam.; fijate que a mi me pasò algo parecido. Esta era una paciente joven de 26 años,ascitis de dificil manejo, esta vez si se hizo laparoscopia, el resultado : Reaccion Granulomatosa inespecifica.
Se inicion anti TBC, y no mejoraba. En junta medica se decidiò una nueva laparo; se realizò y en la segunda biopsia, cuando voy a recogerla ( era interno ) me informan exactamente igual.
Todos nuevamente piensan que es TBC, y asi se le informa a la familia, un dia mas tarde los de patologìa nos llaman diciendo que hubo un error en el informe, que lo que se imprimiò era una copia del primer informe y que el Dx era NM de peritoneo, alucina....
Todos quedamos perplejos e imaginate a la familia que se le habia dicho que su caso podria tener un resultado feliz.

Gigi dijo...

Que bueno que aún existen personas que no se conforman y buscan siempre la verdad.

Y sobre todo en temas médicos. Donde como tú bien dices, nada es seguro.

Un saludito!

Nam dijo...

Ana Lucía: Lo que pasa es que no necesariamente las enfermedades malignas van a dar grandes tumoraciones, la malignidad radica en la forma y velocidad de diseminación, y la posibilidad de curación. En el caso de la señora pues la diseminación fue a través del peritoneo, y esto provocó la presencia de líquido, en la laparoscopía no se observó ninguna tumoración, que al final sí se vió en la tomografía de pelvis pero que realmente no era grande, sin embargo fue suficiente para diseminar la enfermedad.

Alfredo: Pues la verdad es esa, que no hay nada absoluto en medicina, y lo malo es que como dices hay muchos médicos que se creen dueños de la verdad, hay algunos que ven por un tubo, y hay otros que aunque se dan cuenta que estan equivocados siguen en su posición, y eso que no sabes como son en Japón, en el Perú puedes reclamar, aquí en Japón el médico es un dios, nadie lo toca y nadie le dice nada.

Yola: Hay muchas historias mas.

Enrique: Bienvenido, yo hice mi externado de Medicina en el HAL en el 3 Peñera, a fines del 97, asi que es posible que hayamos coincidido en el tiempo e incluso con algún paciente, porque de que tuvimos renales, tuvimos, y de que me quedé cambiando bolsas de diálisis peritoneal en la madrugada, también. Así que estás en España, tengo varios amigos por allá, tanto de Pregrado como ex-internos míos durante la residencia. Saludos.

Maria Elena: Cuando hay ascitis no es de rutina llamar al Gineco a menos que haya una razón sólida que en este caso no la hubo, la paciente no tenía molestias ginecológicas y era post menopáusica, el examen ginecológico de la historia clínica era normal, y el pélvico, como comprenderás no se pudo hacer bien por la ascitis a tensión. Las ecografías no revelaron nada mas que líquido en cavidad, y si recuerdo que se pidió también de pelvis, pero salieron normales. La laparoscopía fue por obra y gracia de la exoneración del Jefe de Cirugía y del Director del Hospital que en ese entonces también era cirujano, y el resto corrió por cuenta de mi externo (el tigre era un mago, se convertía en manga de laparoscopio si querías). Para ese momento ya el maestro Recavarren se había retirado, pero quedaba el maestro Ferrufino, y con el vimos la lámina.
La verdad nunca supe como se escribían esas palabras en quechua, asi que por eso no lo puse, la cosa es que me entendían.
Aquí tampoco hay MyC, son demasiado tranquilos, y yo que vine con el cuchillo afilado y entrenado por los mas avezados me tuve que quedar con las ganas.

Silamud: Pucha, que problema, y a ver quien es el valiente (o el chivo expiatorio)que va a dar la cara a la familia, porque al final, se equivoca el de rayos, el de laboratorio, el de pato, pero el que da la cara es uno.

Gigi: Esa es la idea, no tragarte el dulce, sino mirarlo y ver si es cierto lo que dice en el envoltorio.

El perro andaluz dijo...

Una vez me enfermé de pronto y baje como 10 kilos. me hicieron cuchucientos exámenes y nada. Dijerón que tenia sida y me mandarón a neoplásicas y de allí al Cayetano. Al final, tenía un parásito tropical llamado estrongeloides -creo q asi es- y luego de un mes enfermo y con sólo 9 pastillas,en tres días quedé como cañon. Cuándo el diagnóstico es el correcto todo lo demás se hace más fácil.

Enrique dijo...

Hola NAM:

Asi que estuviste en la 3-I peñera del Loayza con Casalino, Rodriguez y más. Les comentaré una anécdota de las muchas que tuvimos, era un día Lunes como cualquiera y mi amigo el "buitre" encargado de capturar casos para muerte y complicaciones, me llevó al banquillo de los acusado por una paciente que falleció con Cetoacidosis Diabética y en esa época aún estaba vivo el mestro Carlos Subauste y después de haber sido vejado y humillado como R1 por nuestros profesores y mi autoestima estaba en los suelos, así como el de mis 2 internos y 2 externos (no sólo con lágrimas de tristeza y frustración), se me acercó el Dr. Subauste al concluir la reunión y me dijo "Pérez esto no va contigo, es parte de tú formación, pero lo que debes conocer es que los mejores marineros se forjan en las aguas más bravas". Y yo siempre me acuerdo de estas palabras cada vez que me encuentro en una situación difícil en todos los aspectos de mi vida. Si bien es cierto vivo en una realidad totalmente distinta a Perú, al descubri tú blog....se me vienen recuerdos gratos, tristes y todo tipo de sensaciones que viví como Residente y que esta gente de España nunca a vivido y no conoce lo que es sentirse como un profesional agradecido con su Universidad, con sus maestros, sus compañeros que están dispersos por el mundo y que mediante este blog podemos compartir nuestras vivencias, por todos ellos y por tí......SALUD. Enrique

Kike dijo...

Hola NAM:

nuevamente te escribo para enviarte a tí y tús lectores asiduos un video de Menorca (Islas Baleares) España donde desarrollo mi actividad profesional. Enrique (Kike o pajarito en mi época de Residente de Nefrología)

http://www.visitmenorca.com/videos/movie_es.html

carmen dijo...

Y nosotros que pensamos que los mèdicos no se pueden equivocar, por eso yo siempre pido varios diagnosticos, je,je
Lo importante es que ustedes fueron lo suficientemente responsables para seguir investigando hasta dar con el verdadero problema, eso es lo que vale y lo que diferencia a un buen mèdico.
Saludos,

Ojos negros dijo...

hola ...

A mi casi me operan porque pensaron que tenia apendicitis ..me salve del cuchillo porque al final no era eso ...jjajaja ..bueno una saludo grande ..!!!

Zare.

Anónimo dijo...

Aqui otra vez...
Mmmm pase a ver que habia de nuevo pero veo que aun no te animas a postear...

Como ya te habia dicho en el oscurito... Me gusto mucho este post.

Un besito para mi Doctorcito Nam..
tan lindo, pechocho, jaladito bello :)

jijiji...



Pd: Ya vi a lo q te referias...


Mua!


Elizabeth dijo...

de hecho, la historia que has contado es la que junto con otras miles nos curte como medicos en nuestro pais, es el tipo de cimiento que recibimos.
Creo que de ahi que muchos de nuestros compatriotas sobrevivan y muy bien ante las adversidades de los otros continentes. Es lo que la pobreza enseña, y lo que humildemente hicimos nuestro.
Un saludo.

Anónimo dijo...

Nammmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ontassss>??? supongo que ya estas en el otro lugar...

I have so many things to tell you...

Apurateeeeeeeee!!!


Un besote pechocho.

MUa!

Gabriel dijo...

aveces si leerte demasiado hace que acrecente mi miedo a hospitales, medico, agujas, pastillas... o que confirme mi terquedad de que aun falta sensibilidad en algunas profesiones

Anónimo dijo...

Tic toc tic toc...
I'm still waiting :P


Quiero Pie de MAnzanaaaaaaa!
Beshote.


Mua!

Dragón del 96 dijo...

Me asusta, me asusta creer que pueda entrar a un hospital bajo un diagnostico y termine siendo otro. Ayer leia el blog de Yola donde le paso algo similar... al menos todo quedo bien.

Slaudos.